新生儿黄疸
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第18页（3103字）
新生儿黄疸(neonatal jaundice)是因胆红素(大部分为未结合胆红素)在体内积聚而引起，其原因复杂，有生理性和病理性之分；部分病理性黄疸可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病，故应加强对新生儿黄疸的临床观察，尽快找出原因，及时治疗。
【新生儿胆红素代谢特点】
1．胆红素生成较多 新生儿每日生成胆红素约8．8mg/kg。其原因是：胎儿处于氧分压偏低的环境，故生成的红细胞数较多，出生后环境氧分压提高，红细胞相对过多、破坏亦多；胎儿血红蛋白半衰期短，新生儿红细胞寿命比成人短20～40d，形成胆红素的周期缩短；其他来源的胆红素生成较多，如来自肝脏等组织的血红素蛋白(过氧化氢酶、细胞色素P450等)和骨髓中无效造血(红细胞成熟过程中有少量被破坏)的胆红素前体较多。
2．转运胆红素的能力不足 刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒，影响血中胆红素与白蛋白的联结，早产儿白蛋白的数量较足月儿为低，均使运送胆红素的能力不足。
3．肝功能发育未完善 ①初生儿肝细胞内摄取胆红素必需的Y、Z蛋白含量低，5～10d后才达成人水平。②形成结合胆红素的功能差，即肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)的含量低且活力不足(仅为正常的0～30%)，不能有效地将脂溶性未结合胆红素(间接胆红素)与葡萄糖醛酸结合成水溶性结合胆红素(直接胆红素)，此酶活性在1周后逐渐正常。③排泄结合胆红素的功能差，易致胆汁郁积。
4．肠肝循环的特性 初生婴儿的肠道内细菌量少，不能将肠道内的胆红素还原成粪胆原、尿胆原；且肠腔内β葡萄糖醛酸酶活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠吸收经门脉而达肝脏。
由于上述特点，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%～2%，因此极易出现黄疸，尤其当新生儿处于饥饿、缺氧、胎粪排出延迟、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血等状态时黄疸加重。
【分类】
1．生理性黄疸 由于新生儿胆红素代谢特点，约50%～60%的足月儿和多于80%的早产儿于生后2～3d出现黄疸，4～5d达高峰；一般情况良好，足月儿在2周内消退，早产儿可延到3～4周。正常足月儿生理性黄疸的胆红素值上限在205．2～256．5μmol/L(12～15mg/dl)之间。
2．病理性黄疸 常有以下特点：①黄疸在出生后24h内出现。②重症黄疸，血清胆红素＞205．2～256．5μmol/L，或每日上升超过85μmol/L(5mg/dl)。③黄疸持续时间长(足月儿＞2周，早产儿＞4周)。④黄疸退而复现。⑤血清结合胆红素＞26μmol/L(5mg/dl)。对病理性黄疸应积极查找病因，引起病理性黄疸的主要原因有：
(1)感染性 ①新生儿肝炎：大多为胎儿在宫内由病毒感染所致，以巨细胞病毒最常见，其他为乙型肝炎、风疹、单纯疱疹、柯萨基、EB病毒、李斯特菌、梅毒螺旋体、弓形体等。感染可经胎盘传给胎儿或在通过产道娩出时被感染。常在生后1～3周或更晚出现黄疸，病重时粪便色浅或灰白，尿色深黄，患儿可有厌食、呕吐、肝轻至中度增大。②新生儿败血症。
(2)非感染性 ①新生儿溶血病。② 胆道闭锁：目前已证实本症多数是由于宫内病毒感染导致的生后进行性胆管炎。胆管纤维化和胆管闭锁；若管壁薄弱则形成胆总管囊肿。多在出生后2周始显黄疸并呈进行性加重；粪色由浅黄转为白色；肝进行性增大，边硬而光滑；肝功改变以结合胆红素增高为主。3个月后可逐渐发展至肝硬化。③母乳性黄疸：大约1%母乳喂养的婴儿可发生母乳性黄疸，其特点是非溶血性未结合胆红素增高，常与生理性黄疸重叠且持续不退，血清胆红素可高达342μmol/L(20mg/dl)，婴儿一般状态良好，黄疸于4～12周后下降，无引起黄疸的其他病因可发现。停止母乳喂哺后3d，如黄疸下降即可确定诊断。目前认为是因为此种母乳内β-葡萄糖醛酸酶活性过高，使胆红素在肠道重吸收增加而引起黄疸。④ 遗传性疾病：红细胞6一磷酸葡萄糖脱氢酶(G6PD)缺陷在我国南方多见，核黄疸发生率较高；其他如红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、α1抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维病等。⑤药物性黄疸：如由维生素K3、K4、新生霉素等药物引起者。
3．新生儿高胆红素血症 新生儿黄疸通常开始于面部，随进展到下腹部、足部，面部皮肤黄疸重于足部，胆红素的毒性主要与组织中的胆红素量而非血清中胆红素的量有关，经皮胆红素监测比血清胆红素检测更能预测胆红素脑病的可能性。当新生儿的血清总胆红素水平超过该日龄新生儿平均水平的第95百分位时，或血清总胆红素上升速率超过每小时8．5μmol/L(0．5mg/dl)或每日85．5μmol/L (5mg/dl)时，应警惕发生严重高胆红素血症的可能性。识别发生胆红素脑病早期确切血清总胆红素临界值还不清楚，一般来说，足月新生儿血清总胆红素值＞342．0～427．5μmol/L (20-25mg/dl)发生胆红素脑病的几率逐渐增加，但是早产、窒息缺氧、感染与溶血症、低蛋白血症也是发生胆红素脑病的重要因素，测定血清总胆红素、游离胆红素、白蛋白以及胆红素与白蛋白的联结能力和亲合力，对预测胆红素的神经毒性有一定价值，脑干听觉诱发电位有助于早期发现胆红素脑病并及时治疗。
4．胆红素脑病 胆红素脑病的发生主要有两种学说，即游离胆红素致病论和血一脑屏障暂时性开放，导致细胞膜破坏和影响细胞内的许多酶系统，最终导致神经元的死亡。传统将典型胆红素脑病分为4期：警告期、痉挛期、恢复期和后遗症期。前3期称急性胆红素脑病，通常发生在1周以内，警告期表现为嗜睡、肌张力低下和吸吮无力。发热和肌张力增高见于痉挛期。第4期称慢性胆红素脑病，即后遗症期第1年主要表现为喂养困难、高调哭声和肌张力低下，但深腱反射亢进，颈强直反射和运动发育迟缓。早产儿低胆红素脑病：已经证实无明显高胆红素血症的早产儿也可有胆红素脑病发生，但缺乏典型胆红素脑病中所观察到的临床症状和后遗症。
【治疗】
对于新生儿生理性黄疸一般不需治疗。对于病理性黄疸应针对病因进行相应的处理。对于新生儿高胆红素血症处理的主要目的是为了预防胆红素脑病的发生。光疗是最常用的有效而安全的方法，蓝光最好，也可选择白光或绿光，视病情行连续和间歇照射，前者为24h连续照射，后者是照10-12h，间歇14～12h。换血一般用于光疗失败，应严格掌握指证。还可应用药物清楚或一直胆红素的肠肝循环,如白蛋白、金属啉 、苯巴比妥、琼脂等。防止血-脑屏障暂时性开放在胆红素脑病的产生中起重要作用，应当积极治疗和预防。