上消化道出血

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第85页（6066字）

消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血。

上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过循环血容量的20%。其主要临床表现为呕血和(或)黑便，往往伴有血容量减少引起的急性外周循环衰竭，是内外科临床最常见的急症之一，病死率高达8%～13．7%。

消化道疾病引起出血的病因分析，80%以上出血疾病位于上消化道，20%位于下消化道。上消化道出血按发病率依次为溃疡病、急性胃黏膜病变和食管静脉曲张。

【病因】

1．炎症和溃疡 食管炎、急性胃黏膜病变、慢性胃炎、十二指肠炎、食管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、上消化道息肉等。

2．机械因素 上消化道憩室、食管裂孔疝、胃扭转食管撕裂症(Mallory Weiss综合征)系由于剧烈干呕、呕吐或腹内压骤然升高的原因，造成食管贲门部黏膜及黏膜下层撕裂。呕血前先有恶心、呕吐或干呕，有饮酒、化疗或服药史。多数撕裂很容易愈合，甚至24～48h之内即愈合，如内镜检查过晚可能无阳性结果。

3．血管因素 食管或胃底静脉曲张，曲张静脉位于动膜下层，周围缺乏足够间质的支持，黏膜长期受曲张静脉压迫而菲薄，受粗糙食物摩擦、胆汁反流、食管频繁收缩使黏膜损伤，导致出血。血管瘤、血管发育不良、血管扩张症等。

4．全身性疾病①急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症、重症肝炎等。②血液病：血友病、再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜等。③尿毒症：可见呕血，伴急慢性肾功能不全，血中尿素氮升高，尿检有蛋白及管型等。④结缔组织病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、白塞病等。⑤血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症。⑤应激性溃疡：系发生在应激状态下的胃黏膜急性糜烂和浅表溃疡。这种溃疡，具有重要临床意义，发病机制尚未阐明，可能与高胃酸、黏膜缺血及胃黏液的变化等有关。发生应激性溃疡的高危因素如下：多器官功能衰竭、机械通气时间过长、低血压(尤其是败血症导致的低血压，较低血容性休克更易出现应激性溃疡)、严重创伤、严重中枢神经系统损伤、外科大手术及严重烧伤(如烧伤面积超过体表面积35%的溃疡，称之为Carting溃疡)。许多药物可致药物诱发的溃疡，常见的药物是阿司匹林、非甾体抗炎药和类固醇激素。其他有些药物可引起食管溃疡及出血，如多西环素(强力霉素)、克林霉素(洁霉素)等抗生素、氯化钾、奎尼丁及铁制剂等。如果使用肝素和华法林抗凝治疗，可发生出血或使出血加重，为避免活动性出血，给患儿输注新鲜冷冻血浆及维生素K。

依据出血病变的部位分类如下：

1．食管疾病：炎症、溃疡、肿瘤、静脉曲张、食管贲门黏膜撕裂症等。

2．胃部疾病：炎症、溃疡、肿瘤、胃内结石、胃黏膜脱垂、憩室、息肉，胃扭转等。

3．十二指肠疾病：炎症、溃疡憩室、息肉、肿瘤等。

【临床表现】

上消化道出血的症状与病变的性质、部位、失血量与速度及患儿出血前的全身状况有关。

1．呕血与黑粪 幽门以上呕血(胃内积血＞250ml)，幽门以下黑粪。呕血：鲜红色或伴血块：出血量大、时间短。咖啡渣样：量小、时间长。黑粪Hb中的铁+硫化物在肠道细菌作用下，形成硫化铁。①粪OB(+)：失血量＞5ml/d。②黑粪：失血量＞60ml/d。③柏油样粪：失血量＞100ml/d。

2．腹痛 肠腔内积血刺激肠蠕动增加，肠鸣音活跃，可致腹痛及腹泻。

3．发热 由于肠腔内积血对Hb分解产物吸收所致。

4．氮质血症

(1)肠源性氮质血症：Hb分解、吸收致血尿素氮升高。

(2)肾前性氮质血症：休克纠正即正常。

(3)肾性氮质血症：休克持久致肾小管坏死，休克纠正，尿素氮仍不下降。

5．血象 早期：血管、脾脏代偿收缩，血象不变。出血4～10h后，表现正细胞正色素性贫血(组织液渗入血管)。

6．急性大量失血引起低血容量休克。

【诊断】

1．临床表现 如有周期性和节律性上腹痛发作史，出血前上腹痛加剧，出血后减轻可能是消化性溃疡病出血，如有服用阿司匹林等非自体类消炎止痛药、激素类药等或败血症等严重感染，均可引起急性胃黏膜病变出血。过去有病毒性肝炎、血吸虫病史，并有蜘蛛痣、肝掌、腹壁或脐周静脉曲张、肝脏质地硬而有结节，则可能是肝硬化出血。如急性外周循环衰竭无呕血与黑粪，需排除中毒性休克、心源性休克、过敏性休克。如在呕血与黑粪的同时有鼻出血、牙龈出血及皮肤发绀等，应考虑出血性疾病。呕血与大出血、拔牙等吞下血液鉴别。黑粪与进食禽畜血液、服药(铁、铋、骨炭)鉴别。

2．体格检查和实验室检查 面色灰暗、蜘蛛痣、肝掌、腹壁和脐周静脉曲张与腹水、脾肿大等为肝硬化表现；如出血伴发热、贫血、肝脾淋巴结肿大，见于白血病或恶性组织细胞增生症等。实验室检查血常规、肝、肾功能或凝血机制异常有助于诊断。

3．出血量的估计 儿童血容量80ml/kg。

(1)出血量＜10%血容量，无明显症状与体征。

(2)出血量达血容量10%～20%，则脉搏加快，肢端偏凉，血压正常或降低，脉压降低。

(3)出血量达血容量20%～25%，口渴、脉搏明显加速、肢端凉、尿少、血压降低、脉压降低。即将产生失血性休克。卧位到坐位，脉率增加＞20次/min，血压降低＞10mmHg，有紧急输血指征。

(4)出血量达血容量25%～40%，口渴、烦躁、面色灰、肢凉、发绀、皮肤花纹、脉细速、明显尿少、血压下降。

(5)出血量超过血容量40%，机体失代偿，脑灌注降低，患儿由嗜睡到神志不清、昏厥、血压测不到、休克、无尿。

4．继续出血迹象①反复呕鲜红色血，黑粪次数增加且质稀色暗红，肠鸣音亢进。②补液输血后，血容量未改善或好转后再恶化，中心静脉压波动或稳定后又下降。③细胞、血红蛋白及血细胞比容持续下降，网织红细胞持续增高。④补液与尿量足够，血尿素氮持续增高。

5．急诊内镜检查 为上消化道出血的首选诊断方法，多主张在出血24～48h内进行，此法对上消化道出血的部位确定和病因诊断的准确性常＞90%。目的在于找寻出血源，确定治疗方案，判断预后。其优点在于及时指出活动性出血的部位，可发现多源性出血，对多数上消化道出血的病因，尤其是急性浅表性病变，诊断准确率高于其他检查方法。直视T进行活检度及时采取内镜下止血措施：喷洒止血药、激光、微波、高频电凝等。内镜检查简便安全，不会加重或伴发出血。并发症：偶见术后出血、穿孔、药物反应、心肺意外、感染、吸入性肺炎等。注意防止插镜时呕出的血凝块被吸入，导致窒息。

6．X线钡餐检查 此法是以往一直沿用的传统方法，一般主张出血停止后10～14d进行，缺点是不能发现急性微小或浅表性病变如浅表性溃疡、糜烂性出血性胃炎等，不能同时进行活检检查。优点是方便、无痛，易被患儿接受。对某些出血病因如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝等诊断价值优于内镜检查。

7．放射性核素扫描 此法是一种有效的非创伤性方法，可重复检查。

8．选择性动脉造影 适应证为内镜无阳性发现的上消化道出血或内镜检查尚不能达到的病变部位或慢性复发性或隐匿性上消化道出血如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。

【治疗】

首先应确定出血的严重程度，第2步建立静脉通道及时补充血容量，第3步确定出血灶，第4步制定特殊治疗方法。

1．一般急救措施

(1)绝对卧床休息：去枕侧平卧，保持呼吸道通畅，避免呕血时将血液呛人气管引起窒息，并保持安静。

(2)控制饮食：消化性溃疡无呕血者，尽早进食。饮食中和胃酸，易保持水电解质平衡、保持营养，促进肠蠕动，使积血往下运行。如有剧烈呕吐或呕血，待呕血停止后12～24h进食流质。如为食管静脉曲张破裂出血，一般在出血停止后2～3d予低蛋白流质饮食。禁食期间一般也应禁水、禁口服药物。

(3)留置胃管：留置胃管抽吸检查是判断胃、食管等部位出血简易有效的方法，但对十二指肠及其以下出血意义不大。

(4)严密观察病情：如测脉搏、血压、呼吸、体温，必要时测定中心静脉压及血常规、血细胞比容、血型、出凝血时间、凝血酶及凝血酶原时间。

(5)积极补充血容量 活动性大出血时，应立即补充血容量和吸氧。有体位性低血压及休克时，在血源困难或等待配血的情况下，可用血液代用品，首先于0．5h内输入生理盐水或5%葡萄糖生理盐水20ml/ kg。单纯晶体液，很快转移到血管外，宜适量用胶体液，如全血、血浆或右旋糖酐，常用中分子右旋糖酐。

2．降低门脉压的药物 此类药物通过降低门脉压，使出血处血流量减少，为凝血过程创造了良好的条件，从而达到止血的目的。不仅对静脉曲张破裂出血有效，对消化性溃疡、糜烂性胃炎、贲门黏膜撕裂症等所致大出血同样有效，降低门脉压的药物主要分为两大类。

(1)血管收缩药：血管加压素及其衍生物：垂体后叶素；生长抑素及其衍生物：生长抑素、施他宁(stilamin)、奥曲肽(octreotide)。

(2)血管扩张药：硝酸甘油、酚妥拉明。

3．口服或胃内灌注止血药 上消化道大出血者最好常规留置鼻胃管，目的是：①可以抽取胃内容物判定出血是否停止。③提高止血药疗效，并减少口服药物时的不适感。③可补充营养以利康复。常用的药物有去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药、三七糊等。

4．纠正出、凝血机制障碍药物 除输新鲜血或成分输血补充血小板及多种凝血因子外，药物可选用立止血(reptilase)、冻干凝血酶原复合物。

5．抑制胃酸分泌和保护胃黏膜药物 西咪替丁(泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁、质子泵抑制药如奥美拉唑。

6．气囊填塞

7．胃镜直视下局部止血法①喷洒止血药物：由内镜钳道插入塑料管后伸人胃内，直接喷洒药物于出血处直至出血停止。去甲肾上腺素浓度为sing加入生理盐水100ml局部喷洒，每次喷洒量为20～40ml，可使出血部位的小血管收缩止血。止血有效率约80%。凝血酶2 000U溶解于40ml生理盐水中局部喷洒也可起止血作用，应在临用前新鲜配置。②电凝止血通过高频电流产生的热量使组织蛋白凝固而止血，对急性胃黏膜病变、食管贲门黏膜撕裂症及溃疡病出血等有较好疗效，但对大血管破裂出血无效。③硬化剂和组织黏合剂：经静脉内或静脉旁注入硬化剂或血管收缩药，使组织发生水肿、压迫出血血管，导致血管壁增厚，周围组织凝固坏死及曲张静脉栓塞、纤维组织增生而止血。该疗法是目前应用较广泛的内镜治疗方法，尤其适用于食管静脉曲张破裂出血，是目前已建立的最好的治疗方法，内镜下硬化剂治疗，适用范围广，效果迅速安全性强，且费用低廉。药物治疗仅为暂时性措施，如不进行硬化剂治疗，使胃-食管静脉曲张消失，复发出血率高达60%～70%。然而，即使食管曲张静脉消失，其长期生存率也无改善。目前常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、1%～2%乙氧硬化醇、无水乙醇等。常用的血管收缩药是高渗钠一肾上腺素(HSE)溶液。组织黏合剂国产的TH胶α一氰基丙烯酸酯具有遇水、血和组织立即固化的特性，接触血液约5～10s即形成固体，是一种永久性栓塞剂，每条曲张静脉内推注1～1．5ml，只需1次注射即可达到永久栓塞的目的。本法目前尚未在国内广泛应用。④激光光凝止血： 目前可用有氩激光和石榴石激光两种，激光照射出血部位，局部温度升高，蛋白质凝固，血管收缩闭塞，血栓形成，出血停止。止血成功率在80%～90%，并发症有胃肠穿孔，出血和胃肠胀气等，应避免选择功率过大或照射时间过长。⑤微波止血：原理是一定频率的电磁波在组织内转变为热能(42℃～44℃)使血管内皮细胞损伤、血管壁肿胀，腔变小并形成凝固的血栓而止血。操作简单，可将微波电极直接插入组织内治疗，插入组织的深度容易控制，使止血部位准确，安全性较大。

8．血管栓塞治疗

9．外科手术