泌尿道感染

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第466页（4545字）

泌尿道感染(urinary tract infections，U TIs)是小儿泌尿系统常见病之一。UTIs在临床上可分为症状性和无症状性(无症状性细菌尿)两类；按感染部位可分为下尿路感染(膀胱炎和尿道炎)和上尿路感染(肾盂炎和肾盂肾炎)。小儿U TIs与成人比较有以下不同处：①新生儿、婴幼儿泌尿系症状不显着，全身症状较重。②常并有泌尿系异常，如各种先天畸形和膀胱-输尿管反流(VUR)。③婴幼儿的感染途径可为血源性。

小儿U TIs的发病率因性别年龄不同而异：细菌尿在新生儿期为1．0%～1．4%，男性显着高于女性(2．8～5．4∶1)；婴儿期男性为3．7%，女性为2．0%；1～7岁，女性发病率逐渐增高，无症状菌尿与症状性UTI两者可高达7．8%，而男性则降至1．6%。国内于20世纪80年代进行的全国儿童泌尿系疾病流行病学调查资料表明：2～7岁男孩发病率为 0．04%，女孩为 0．17%；8～12岁，男为 0．02%，女性为0．11%。显示女性发病率随年龄增长而显着高于男性。

【病因与发病机制】

1．致病原 多数为细菌、真菌和支原体，病毒也可致病但较少见。

除血源性感染外，细菌多数为肠道革兰阴性菌，以大肠杆菌最为常见，在初发感染中占80%以上，复发感染中占75%，此类大肠杆菌常带菌毛。其次为克雷白菌、肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、摩根变形杆菌、沙雷菌和沙门菌等。革兰阳性菌较为少见，主要为表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌和肠球菌；金黄色葡萄球菌见于全身败血症。在长期或反复使用抗生素后细菌可转变为L型，需用高渗培养剂才能获得阳性培养结果。

真菌感染常继发于长期应用广谱抗生素和皮质激素的患儿，可为深部真菌病的一部分。

病毒导致UTIs尚不确定，一些病毒如腺病毒11、21型与非小儿麻痹肠道病毒可引起急性出血性膀胱炎。

2．易致病因素 包括致病原的毒力、泌尿道防御功能的缺陷和解剖结构的异常等。细菌毒力取决于其对泌尿道上皮的黏附性、其产生的毒素(如溶血素)、包膜或K抗原，对机体杀菌作用的抵抗能力和细菌摄取铁的能力等。已知不少大肠杆菌带有菌伞和菌毛，而泌尿道上皮有菌毛特异性受体分布，两者结合便使细菌黏附于泌尿道而造成感染。男孩包皮的黏膜面也具备此受体使细菌易于生长繁殖，并由此进入尿道致逆行感染。

泌尿道抵抗感染功能缺陷如 IgA抗体生成不足和黏膜局部缺血缺氧(如膀胱不自主强烈收缩)等，均可使细菌易于入侵，人工喂养儿较母乳喂养者易致UTIS。P1血型小儿的红细胞易被致肾盂肾炎大肠杆菌凝集，其泌尿道上皮存在一种抗原具有菌毛受体性质。泌尿系解剖异常在小儿较多见，包括男孩包茎、后尿道瓣膜、肾盂-输尿管联结部狭窄等，常造成尿潴留有利于细菌生长；女性尿道较短是婴幼儿期之后女性发病率高于男性的原因之一。便秘和排尿功能障碍如神经性膀胱不稳定膀胱和非神经性神经性膀胱(nonneurogenic neurogenic bladder，Himmer病)也易致 UTIs。VUR使细菌易于进入肾实质。这些因素除易致感染外，也是使感染迁延不愈和导致反复感染的原因。

除上述因素外，小儿未能控制排便、不及时更换尿布和蛲虫由肛周移行外阴等也是易致感染的原因。

感染途径多数为上行性，但在婴幼儿UTIs可为全身性败血症的一部分，即血源性感染；慢性菌血症患儿，如感染性心内膜炎和脑室一心房分流等也可致血源性感染。泌尿系邻近组织感染如肾周脓肿、阑尾脓肿和盆腔炎症等可直接蔓延引起UTIs。

【临床表现】

不同年龄可有不同的临床症状。小儿U TI若无任何症状，仅在普查时发现，被称之为无症状性菌尿。

1．新生儿期 发热、呕吐、腹泻、烦躁或嗜睡、体重不增、发灰或发绀，少数病情严重者可有惊厥或黄疸。50%患儿合并菌血症，部分患儿有血尿素氮升高。

2．婴幼儿期 发热、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、生长发育迟缓、尿臭、嗜睡、惊厥等。部分病孩可有排尿中断，排尿啼哭或夜间遗尿。

3．儿童期 尿频、尿急、尿痛、腹或腰痛。

可有发热、尿臭和夜间遗尿。慢性或反复发作者常有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压和肾功能不全。

【辅助检查】

1．实验室检查 ①尿常规检查：离心尿白细胞≥5个/高倍视野或白细胞成堆、或白细胞管型，但也可正常，尤其新生儿。②尿白细胞排泄率：每h20万～30万个为可疑；每h＞30万个有诊断意义。③Addis计数：白细胞＞100万/12h。④尿细菌培养：清洁中段尿细菌培养阳性，菌落计数在1万～10万/ml，女性为可疑，男性有诊断意义，超过10万/ml便可确诊；膀胱穿刺取尿较清洁中段尿正确方法是患儿取平卧位，在膀胱充盈状态下(可在下腹部叩及或触及)，常规消毒皮肤，用25号或22号针在耻骨联合上一横指宽腹中线处穿刺，用注射器抽取1～2ml尿做细菌培养；婴儿用清洁无菌尿袋留尿者须及时送培养，延误时间可致假阳性；若临床高度怀疑泌尿系感染而常规培养阴性，必要时应做L-型菌培养和厌氧菌培养。⑤尿细菌涂片：一滴新鲜混匀尿涂片，革兰染色，每油镜视野细菌≥1个，有诊断意义。⑥其他：亚硝酸盐试纸条试验，大肠杆菌和克雷白菌呈强阳性，变形、产气、绿脓杆菌和葡萄球菌为弱阳性，粪链球菌、结核菌阴性；尿沉渣找闪光细胞(龙胆紫沙黄染色)2万～4万个/h为可疑，超过4万个/h可确诊；新生儿上尿路感染血培养可阳性。

2．影像学检查 反复感染或迁延不愈者应进行影像学检查，以观察有无泌尿系畸形和膀胱输尿管反流。常用的有型超声检查、静脉肾盂造影加断层摄片(检查肾瘢痕形成)、排泄性膀胱造影(检查VUR)、肾核素造影和CT扫描等。

3．感染定位诊断 年幼儿较难区分。

【鉴别诊断】

1．肾结核 肾结核常有尿频、尿急、尿痛和脓尿等症状。因肾结核属继发结核，常见于年长儿，起病缓慢，多数有结核中毒症状，并可找到原发病灶(肺)；常伴血尿，一般细菌培养阴性，尿沉渣找抗酸菌阳性，PPD皮试强阳性，静脉肾盂造影有特征性改变。

2．出血性膀胱炎 有严重的血尿和膀胱刺激征，也应予鉴别。此病可视为泌尿系感染的特殊类型。在成人多由大肠杆菌所致，儿童多由腺病毒11、21型所致。急性起病，男性多于女性。以严重肉眼血尿(可伴血块)和尿痛、尿频、尿急、排尿困难为特征；膀胱区常有压痛。尿检查有大量红细胞、少量白细胞。尿细菌培养阴性。临床经过良好，在3～4d内症状自行减轻，病程多不超过7d。B型超声检查双肾正常，膀胱壁可见不规则增厚。

3．白天尿频综合征 患儿白天常有频繁尿意，类似泌尿系感染，但夜间入睡后消失。有时尿道口可见轻微充血。尿检查多数阴性、或有少许红细胞和白细胞；尿细菌培养阴性。此种尿频现象多数在2～3个月内自行消失。

【治疗】

1．一般治疗 鼓励饮水，清洁外阴；口服碳酸氢钠每日3次，每次0．125～1g，可碱化尿液、减轻膀胱刺激征和增强氨基糖甙类抗生素、青霉素、红霉素和磺胺类的疗效，但勿与呋喃坦啶同用以免降低药效。有严重膀胱刺激征者可适当使用苯巴比妥、安定等镇静剂；解痉药可用抗胆碱类药。

2．抗菌药物 婴幼儿难以区分感染部位、且有全身症状者均按上尿路感染用药；年长儿若能区分感染部位可按以下用药计划治疗。

(1)轻型和下尿路感染：在进行尿细菌培养后，首选复方磺胺甲恶唑(SMZCo)，按每日SMZ50mg/kg、TMP10mg/kg计算，分2次口服，连服7～10d。也可选用呋喃妥英(nitrofurantoin)，每日8～10mg/kg，分3～4次口服，连服7～10d。待有培养结果后按药敏试验选用抗菌药物。

(2)上尿路感染 在做尿细菌培养后即予以两种抗菌药物，一般选用 SMZCo或呋喃妥英加抗生素，或用两种抗生素。新生儿和婴儿用氨苄青霉素每日75～100mg/kg，分4次静脉注射，加庆大霉素每日5mg/kg，分2次静脉注射，连用10～14d；1岁后小儿用氨苄青霉素每日100～200mg/kg，分3次静脉注射，或头孢氨噻肟钠(cefotaximesod．)每日100～200mg/kg，分3次静脉注射，也可用头孢曲松钠(ceftriaxonesod．)每日50～75mg/kg，分两次肌内注射或静脉注射，加用庆大霉素；也可改用丁胺卡那霉素每日10～15mg/kg分两次肌内注射或静脉注射。若有肾功能不全必须慎用或不用此类氨基糖甙类抗生素。疗程共10～14d。开始治疗后应连续3d进行尿细菌培养，若24h后尿培养阴转，表示所用药物有效，否则应按尿培养药敏试验的结果调整用药。停药1周后再做尿培养1次。

(3)复发治疗：在做尿细菌培养后予以上述治疗一个疗程，然后用 SMZCo，按 SMZ5～10mg/kg计算，或呋喃妥英1～2mg/kg，每晚睡前顿服，连服4～6个月。同时检查有无泌尿系异常和膀胱输尿管反流。有习惯性便秘者应给予处理，以保持大便通畅。排尿次数少者应鼓励饮水，增加排尿次数。

【预防】

注意个人卫生，勤洗外阴以防止细菌入侵；及时发现男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫前行尿道等情况，并予及时处理。复发者应进一步检查有无泌尿系畸形，及时处理。