心跳呼吸骤停与心肺复苏

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第475页（7398字）

心跳呼吸骤停是指某种原因使心脏突然停搏，失去排血能力，以致不能维持全身血液循环，出现呼吸停止、心音消失，意识丧失及脉搏血压测不到等紧急状况。若得不到及时救治，患儿将很快死亡。

对呼吸心跳骤停所采用的急救措施称为复苏术。患儿突然呼吸抑制或停止时，用手法或器械辅助呼吸，恢复氧供应及排出二氧化碳，达到有效的气体交换，维持身体重要器官功能，进而争取恢复自主呼吸。这种由辅助病人呼吸过渡到病人恢复自主呼吸的过程，称为呼吸复苏。患儿心脏功能突然衰竭或停搏，不能排出足量血液保证脏器尤其是脑的存活，采用人工方法压迫心脏使之被动排血，维持有效的血液循环则为心脏复苏。心搏与呼吸骤停常互为因果，伴随发生，所以抢救时需二者同时兼顾进行，否则复苏难以成功。

【病因】

儿科常见的有：

1．窒息 如新生儿窒息，麻醉过深，先天性心脏病术后呼吸功能障碍等。

2．心脏疾患 包括急性心肌炎、心肌病、心律紊乱及急性心包填塞等。

3．中枢神经系统抑制 颅内感染、损伤、肿瘤、脑水肿、脑疝等。

4．呼吸道梗阻 如喉痉挛、喉水肿、强酸强碱致呼吸道烧伤，白喉伪膜堵塞等。

5．意外事故 溺水、严重创伤，触电，大出血及异物吸入等。

6．胸部疾患 任何原因引起的纵隔气肿、液胸、气胸致纵隔移位。

7．药物中毒和过敏反应 洋地黄、氯化钾、锑剂、氯喹、奎尼丁等药物中毒，青霉素、普鲁卡因等药物的过敏反应均可引起心跳呼吸骤停。

8．水电解质紊乱 高血钾、低血钙、严重酸中毒等。

9．严重低血压严重低血压使冠状动脉灌注不足，以及组织灌注不良，缺血、缺氧、酸中毒，可致心跳骤停。

10．医源性因素 如心包、胸腔穿刺术心导管检查及造影术，一次吸痰时间过长等均易发生迷走神经反射亢进，导致心脏骤停。

【临床表现】

1．精神与肤色 突然出现昏迷，口唇苍白或发绀，面色灰白，部分病例可有一过性抽搐。

2．呼吸停止或严重呼吸困难 心停跳30～40s后即出现呼吸停止，表现为呼吸运动消失，听诊无呼吸音。应注意浅弱、缓慢的呼吸或呼吸呈倒气样时，不能进行有效气体交换，其所造成的病理生理改变与呼吸停止相同，亦需进行人工呼吸。

3．心音消失 心音消失或心音微弱，心率缓慢。如年长儿心率小于30次/min，新生儿心率小于80次/min，初生新生儿小于100次/min，均需心脏按压。

4．瞳孔散大 心搏停止30～40s瞳孔开始散大，对光反射消失。成人瞳孔大于8mm，提示预后不良。

5．大动脉搏动消失 心跳、呼吸骤停后，颈动脉、股动脉搏动随之消失。年幼儿颈部较短，颈动脉触诊困难，可直接触摸心尖部确定有无心跳。

6．心电图 常见等电位线或室颤。有心电机械分离者预后更差。心电机械分离是指心肌完全停止收缩而心电图仍有电活动存在。此时心电图上表现为各种不同程度的传导阻滞或室性自搏，甚至显示正常波群的窦性心律，而心脏却无排血功能，测不到血压与脉搏。心电机械分离的发生与冠状动脉供血不足，心肌广泛缺血，低血容量，缺氧，张力性气胸，心包填塞及心肌破裂等有关。

【诊断】

凡突然昏迷伴心音消失或大动脉搏动消失，呼吸缓慢或停止者即可确诊。应立即行复苏术。切忌犹豫不定，反复听心音、摸脉搏延误时间，失去抢救时机。

【抢救及治疗】

各种原因所致心跳呼吸骤停，治疗的关键均是尽快建立人工呼吸和人工循环，保证全身尤其是心、脑重要器官的血流灌注及氧供应，待复苏成功后再进行病因诊断及治疗。

(一)心肺复苏的主要措施如下：

1．心脏按压

(1)胸外心脏按压：心脏位于胸椎与胸骨中下段之间，胸外心脏按压，即向脊柱方向挤压胸骨，使心脏内血液被动排出。有效的胸外心脏按压可使心输出量达到正常的30%～40%，而脑组织只需正常供血量的15%即可避免永久性损害。按压方法：使患儿仰卧于硬板床上，学龄儿用双掌法，施救者双手掌重叠置于患儿胸骨下段中下1/3交界处，肘关节伸直，有节奏地垂直向脊柱方向挤压，使胸骨下陷3～4cm。下压与放松时间相等或下压时间占按压周期的60%。按压频率为80次/min左右。学龄前儿童则用单掌即可，使胸骨下陷2～3cm，频率100次/min左右。婴儿可用双指按压或环抱法。环抱法即用双手掌伸开，2～5指并拢置于婴儿背部，大拇指置于胸骨下段，向后背四指方向挤压，使患儿胸廓下陷1．5～2cm，按压频率为120次/min左右。

施行胸外心脏按压时应注意仅将手掌根部放于胸骨下段，手指应离开胸部，按压应有一定冲击力而不可用力过猛，否则易致肋骨骨折、气胸、肝、脾破裂。心脏按压同时应进行有效的人工呼吸。心脏按压与人工呼吸的比值成人为4∶1，小儿无论年龄大小均为5∶1。另外，进行心脏按压时不宜使用呼吸器，因为机械通气很难与心脏按压恰当配合。

(2)胸内心脏按压 胸外心脏按压10min无效，或患儿胸骨、脊柱畸形无法施行胸外心脏按压时，应立即开胸直接挤压心脏。方法为：于患儿第4肋间隙自胸骨左缘至腋前线做横切口，切断第4、5肋软骨，术者右手插入胸腔内四指并拢平放于心脏后，大拇指置于心脏前方，力量均匀地挤压左右心室。小婴儿可将食指、中指放于心脏后，拇指置于心脏前进行挤压。注意做胸内心脏按压时，不能压迫心房及大血管或使心室扭转、移位而影响静脉血回流。

心脏按压有效的判定标准为：①心脏按压时，可扪及大动脉搏动、测得血压。②扩大的瞳孔缩小，双侧对称，对光反射恢复。③甲床、口唇转红。④出现自主呼吸。⑤肌张力增强或有自主运动。

2．人工呼吸 进行有效的人工呼吸，首先须保持呼吸道通畅，应及时吸引清理患儿口咽部、气管内分泌物、呕吐物、异物，保持头后仰位，抬高下颌，防止舌根后坠。常用人工呼吸方法有：

(1)口对口人工呼吸：此法简便有效，适于现场急救。操作方法：使患儿仰卧，头尽量后仰，使气道平直。术者一手托起患儿下颌，以避免舌根后坠及减少气体进入消化道。另一手的拇指、食指捏紧患儿鼻孔、深吸气后对准患儿口腔将气体吹入，此时可见患儿上胸抬起。停止吹气后，立即放开患儿鼻孔，使气体因胸廓及肺的弹性回缩而被动排出。吹气与排气时间之比为1∶2，呼吸频率为儿童20～40次/min，婴儿30～40次/min。如患儿牙关紧闭，可用手捏住其口腔，采用口对鼻吹气；对婴儿术者亦可用嘴完全覆盖其口鼻吹气。此法缺点是很难保证通气量恒定，即使方法正确，吸氧浓度也不超过18%，因此应尽快用复苏器、呼吸器等替代之。

(2)简易呼吸器人工呼吸法：其是通过挤压橡皮囊帮助患儿正压呼吸。操作者一手将口罩严密地罩住患儿口鼻部，另一手有节律地挤压(吸气)、放松(呼气)气囊，压入气体时间应大于或等于呼吸周期的1/3，使患儿肺部充分扩张。频率视年龄而定。简易呼吸器人工呼吸法的缺点是：不能监测每分钟通气量，捏皮囊的压力不易控制，缺乏湿化装置，吸入氧浓度亦不恒定，故不宜长期使用。

(3)气管内人工呼吸法：通过气管插管或行气管切开术施行。此法便于清除呼吸道分泌物，又能加压给氧，适于需长期进行人工呼吸的患儿。气管插管成功后，若患儿出现自主呼吸，进行辅助呼吸即可，如压力支持、间歇指令通气等；若无自主呼吸或呼吸微弱时，需用橡皮囊、复苏器或人工呼吸器加压人工呼吸。用人工呼吸器多采用间歇正压通气法(IPPV)，即吸气时正压送气，呼气末压力降为零。病情需要时还可采用呼气末正压通气(PEEP)，以提高功能残气量，防止肺泡萎陷，减少肺内分流，避免吸入高浓度氧。待患儿出现自主呼吸后，再酌情使用间歇指令通气(IMV)，压力支持等，为脱离机器做准备。

3．药物治疗 在心脏按压，人工通气的同时，应用复苏药物，以提高心、脑灌注压，增加心、脑血流量，减轻酸中毒，维持脏器功能及利于血管活性药物发挥作用。

(1)常用药物

1)肾上腺素：为首选药，是肾上腺能受体兴奋剂。其兴奋β 受体，可增强心肌收缩力，兴奋心脏窦房结、房室结，加速房室传导，同时使周围血管舒张，减轻外周阻力。兴奋 α受体使周围血管收缩，舒张压升高。肾上腺素兴奋 α受体与β受体的作用与剂量关系密切，中小剂量以兴奋β受体为主，大剂量时则 α受体兴奋效应显着。以往通常用中小剂量肾上腺素，取其β受体效应。而现在认为，复苏时应首先考虑增加冠状动脉灌注，改善心脏缺氧情况。而冠状动脉灌注除取决于冠状动脉直径和舒张期长短外，同舒张压的高低关系更加密切。成人舒张压超过5．3kPa(40mmHg)时，方能克服冠状动脉阻力，保证冠状动脉充盈。故目前主张用大剂量肾上腺素，取其 a效应，增高舒张压，保证冠状动脉供血。剂量1∶1000肾上腺素0．5～1ml，心内注射或静脉注射，可5min重复一次使用。

2)碳酸氢钠：可直接纠正酸中毒，增加心肌兴奋性及室内传导，增强心肌收缩力并降低血钾浓度，改善脑微循环调节。一般先用5%碳酸氢钠5ml/kg，稀释成等张液静脉注射或心内注射，此后根据血气、血生化结果再酌情补充。

3)阿托品：为胆碱酯酶拮抗剂。适于迷走神经反射亢进及心脏复跳后心动徐缓的病例。剂量0．01～0．1mg/kg，静脉注射，5min1次。最大量为1mg。

4)钙剂与钙通道阻滞剂：钙离子可以增加心肌收缩力，延长收缩期，并增加心肌的应激性。但可使室颤变得更顽固，故近年已不将其作为一线复苏药物。一般在心搏恢复而收缩无力，血压不升或肾上腺素无效时用之。剂量为10%氯化钙0．2～0．5ml/(kg·次)(最大剂量1g)或10%葡萄糖酸钙1～2mg/(kg·次)(最大量2g)缓慢静脉注射。

在正常情况下，细胞外钙离子比细胞内多4000～10000倍。心搏、呼吸停止时，因三磷酸腺苷缺乏，钙泵功能丧失，致使细胞膜的钙离子梯度迅速崩溃，钙离子向细胞内转移。实验证明5min后细胞内、外钙离子浓度可相等。心肌纤维内和冠状动脉平滑肌细胞内钙离子大幅度增多，使心肌顺应性降低，形成石样心。冠状动脉痉挛及心肌缺血；脑血管壁平滑肌肉钙离子增多，致脑血管痉挛，造成脑血流再流通损伤。因而主张使用钙通道阻滞剂，以阻止钙离子向细胞内转移，并抑制花生四烯酸的生成，有利于防止脑血管痉挛，保证脑皮质供血，减轻脑损伤。钙通道阻滞剂有：尼莫地平，氟苯桂嗪、利多氟嗪、硝苯吡啶、异搏停等。

5)利多卡因：能抑制心脏自律性和室性异位起搏点，提高室颤阈值。常用于室颤的防治。剂量1mg/kg加5%葡萄糖10ml，静脉注射，必要时5～10min后可重复使用。总剂量不超过5mg/kg。亦可20～30μg/(kg·min)，静脉滴注。利多卡因通过肝脏代谢，肝功不良时易致中毒。

6)异丙肾上腺素：能增加心肌收缩力，兴奋心脏传导系统，并使周围血管扩张。常用剂量0．002mg/kg，静脉注射或心内注射。因其可增加心肌耗氧量，致快速性心律失常、低血压不利于冠状动脉灌注，现已少用。

7)呼吸兴奋剂：可兴奋呼吸中枢，促使自主呼吸恢复。常用洛贝林、可拉明、回苏灵等。

(2)给药途径：以前常用心内注射。即在胸骨左缘3～4cm 第5肋间做左心室腔内注射或胸骨左缘第4肋间做右心室腔内注射，最佳进针位置为剑突下与左肋弓夹角处。但因心内注射须中断心脏按压，影响复苏效果，且药物注入心肌内可导致室颤、心脏停跳。故心内注射已不常规应用，仅在必要时采用。现主张利用上腔静脉系统开放的静脉通道给药，以中心静脉最佳或直接气管内给药，因为 ＜0．6μm 的微粒可通过肺毛细血管而被迅速吸收，药物可从支气管静脉经最短距离至心脏，即使进行心脏按压时有肺部毛细血管吸收的药物亦可经血液回流至心脏，故若已行气管切开或插管的患儿，可行气管内注药。肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素等均可经气管内给药。但用量要大，鉴于动物实验所用剂量可增加10倍。

4．除颤 可先用药物除颤。如利多卡因1mg/(kg·次)，心内注射或静脉注射，苯妥英钠3mg/(kg·次)，心得安0．02～0．05mg/(kg·次)，静脉注射。无效则需电击除颤。即用较高的电压，较低的电流，短时间电击心脏，使心肌完全停止收缩，而使窦房结向下传递冲动，恢复正常节律。

停止心肺复苏术的指证：经积极抢救15～30min，患儿仍然深昏迷，瞳孔扩大、固定，无自主呼吸，常提示为脑死亡。临床上凡证实为脑死亡者应停止抢救。

(二)复苏后的处理：经心脏按压、人工呼吸及药物急救治疗；心搏恢复并能维持者，视为一期复苏成功。但因心、脑、肺、肾等重要器官的严重缺氧和代谢紊乱，使心复跳后的治疗更加困难。须严密监护病情，争取尽早使自主呼吸恢复。包括以下治疗措施：

1．维持有效循环

(1)纠正低血压：复苏后低血压的原因为：①心肌收缩无力。②严重酸中毒及水电解质紊乱。③微循环障碍，回心血量不足。④中枢神经系统受损，调节功能障碍。⑤心包填塞。③心律紊乱，心搏出量不足等。纠正低血压，除升压药的应用，需针对不同原因而采取相应的措施。

(2)纠正心律紊乱：由于缺氧、酸中毒、电解质紊乱、心脏本身疾患及药物影响等均引起心律紊乱，可根据不同情况予以治疗。

2．脑水肿的防治

脑功能是否恢复，为衡量复苏术成败的关键。缺氧、酸中毒常引起脑水肿，而脑再灌注损伤对发生脑细胞不可逆性损害起决定作用。故应争取时间，采取有效措施使尚未发生不可逆损伤的脑细胞恢复正常功能。包括降颅压，维持正常血气，纠正水电解质紊乱、低温及止惊等。

(1)降温疗法：低温可降低脑基础代谢率，提高脑细胞对缺氧的耐受力，降低颅内压，有利于脑细胞功能的恢复。一般用复方氯丙嗪1mg/(kg·次)，静脉注射，每2～4h1次，一共注射4～6次。同时头部置以冰袋或冰帽，颈、腋下、腹股沟等表浅动脉走行处置冰袋，使肛温迅速降至31～33℃ ，低温维持时间一般12h左右。

(2)脱水药应用：应在复苏后立即使用，以尽快减轻脑水肿，降低颅内压。可选用20%甘露醇、50%葡萄糖、速尿、25%山梨醇等交替静脉注射。

(3)激素的应用：激素可减低毛细血管通透性，减轻脑水肿而降低颅内压。通常用地塞米松1～2．5mg/(kg·d)或氢化可的松5～10mg/(kg·d)，静脉滴注。

(4)促进脑组织代谢药物的应用：如细胞色素C，三磷酸腺苷，辅酶A等，可激活细胞的生理功能，加速受损细胞功能的恢复及促进细胞代谢。

3．维持水电解质平衡 复苏患儿均存在水潴留，因而宜使出入量略呈负平衡，最好每日测量体重。一般患儿复苏后血钾偏高，可给50%葡萄糖1～2ml/kg，普通胰岛素0．1u/kg，静脉注射。同时应注意低钙，肾功能改善有尿后出现低钾及酸中毒的纠正。

4．其他 防治感染及治疗原发病。