病毒性肝炎
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第1页（6967字）
【释义】：
病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。包括甲型、乙型、丙型、丁型与戊型病毒性肝炎，最近还发现第6型和第7型肝炎病毒，暂定名为庚型肝炎病毒和输血传播病毒(TTV)。传播途径复杂，发病率高。
【诊断】：
1．流行病学 有与病毒性肝炎患者密切接触史，暴发流行中有可疑食物史，有输血、血制品的应用，预防注射、药物注射和针剂等病史，母婴传播等。
2．临床表现
(1)急性肝炎 各型肝炎病毒均可引起，多为甲型及戊型肝炎。
1)急性无黄疸型肝炎 近期内出现的无其他原因可解释的症状如乏力、食欲减退、恶心等，肝脏肿大并有压痛，肝区叩击痛，部分患者有发热，此型肝炎一般症状轻。
2)急性黄疸型肝炎 起病急，发热、乏力及消化道症状较明显，厌食、恶心、呕吐、腹胀及肢痛，尿色深如红茶样，皮肤巩膜黄染明显，肝痛、肝脾肿大、肝区叩痛。少数患者有皮疹，关节痛等。
(2)慢性肝炎 甲、戊型肝炎无慢性表现，急性肝炎病程超过半年或已经有乙型、丙型、丁型、庚型、TTV肝炎史或HBsAg阳性以往无肝炎史，但影像学、腹腔镜、肝活检符合慢性肝炎。
1)慢性肝炎轻度［相当于原慢性迁延型肝炎(CPH)或轻型慢性活动性肝炎(CAH)］病情较轻，症状不明显或轻度乏力，肝区疼痛、腹胀，但生化指标仅1～2项轻度异常者。
2)慢性肝炎中度(相当于原中型CAH) 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间，明显乏力、腹胀、纳差及肝区痛，黄疸持续或反复发作，肝脾肿大，可有肝掌、蜘蛛痣，部分患者有肝病面容、痤疮、慢性腹泻、皮疹、关节炎、肾炎，极少有脉管炎、贫血等。
3)慢性肝炎重度 有明显或持续的肝炎症状如乏力、纳差、腹胀、腹泻等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大，无门静脉高压，肝功能反复异常，血清白蛋白≤32g/L、胆红素＞85．5μmol/L、凝血酶原活动度40%～60%三项检测中有一项达上述程度。
(3)重型肝炎 是病毒性肝炎中极重而少见的类型，病情急而凶险，常在起病2～8周内出现肝功能衰竭表现，病死率较高。
1)急性重型肝炎
a．起病急 进展迅速，病情凶险，起病后4周内病情恶化，往往来不及出现腹水与明显的皮肤、巩膜黄染，已出现了肝性脑病和出血症状，同时明显乏力及消化道症状。
b．肝性脑病 本病突出症状：有性格改变，精神异常、记忆、计算、定向力、意识障碍、扑翼样震颤、锥体束征阳性或有抽痉、脑水肿、脑疝。
c．出血 注射处瘀斑、呕血、便血、颅内出血等，凝血酶原活动度低于40%。
d．黄疸迅速加深 总胆红素(TBIL)在3～5d内超过170μmol/L或每天升高17μmol/L，但也有来不及出现黄疸而死于肝性脑病和出血。
e．肝浊音界迅速缩小或消失、肝臭明显。
2)亚急性重型肝炎
a．病程超过4周～6月内，消化道症状明显，乏力、神萎。
b．黄疸迅速加深，数天内TBIL大于170μmol/L，肝功能严重损害血清丙氨酸转氨酶(ALT)升高或胆酶分离，白/球蛋白倒置。
c．重度腹胀 顽固腹水，有明显出血现象，凝血酶原时间明显延长或凝血酶原活动度低于40%。
d．肝性脑病症状及肝肾综合征。
3)慢性重型肝炎
a．在慢性肝炎或肝硬变基础上发生。
b．临床表现同亚急性重型肝炎。
(4)淤胆型肝炎 是病毒性肝炎中的特殊类型，除有一般病毒性肝炎症状和体征外，临床以阻塞性黄疸为突出表现，患者一般情况好。
1)起病似急性黄疸型肝炎，自觉症状轻且时间短。
2)常有明显皮肤瘙痒，大便颜色变灰白，肝肿大，部分患者有脾肿大。
3)黄疸持续时间长且进行性加深，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸，碱性磷酸酶(AKP)、谷氨酸转肽酶(γ-GT)及胆固醇均有明显增高。急性黄疸型肝炎黄疸持续3周且维持在较高水平者可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现可诊断为慢性淤胆型肝炎。
(5)妊娠期病毒性肝炎 妊娠期患病毒性肝炎是妊娠期常见的并发症，常常影响正常妊娠，可发生流产、早产，妊娠可加重病毒性肝炎，对母婴均有明显危害。
1)妊娠反应结束后再次出现恶心、呕吐、纳差及乏力。
2)血清谷丙转氨酶升高，出现皮肤巩膜黄染、搔痒明显、尿黄，血清总胆红素升高，血清测得相应病毒标志阳性。
3)排除妊娠期其他原因所致黄疸。
4)如在宫内感染则会引起胎儿死亡或致畸。
(6)老年人病毒性肝炎 戊型肝炎病毒感染较多，黄疸深的患者较多且相当部分患者黄疸消退较慢，多伴肝内胆汁淤积或淤胆型肝炎。重型肝炎患者可合并肝肾综合征。
2．辅助检查
(1)实验室检查
1)血清酶的检测 血清ALT检测为最常用。急性病毒性肝炎时黄疸出现前3周ALT可升高，慢性肝炎时ALT可持续或反复升高，重型肝炎患者若黄疸迅速加深时ALT迅速下降，表明肝细胞大量坏死。草酰乙酸转氨酶(AST)的意义同ALT，但特异性较ALT低。血清AKP的显着升高有利于肝外阻塞性黄疸的诊断，从而有助于肝细胞性黄疸的鉴别。血清γ-GT有一定的参考价值。
2)血清蛋白的检测 肝损明显时血清白蛋白浓度下降；慢性肝损时血清球蛋白浓度上升；如血清白/球比值下降甚至倒置，反映肝功能显着下降，有助于慢性肝炎和肝硬变的诊断。
3)血清和尿胆色素检测 急性肝炎黄疸期时尿胆原及尿胆红素均增加，淤胆型肝炎时尿胆红素强阳性，而尿胆原可阴性。黄疸型肝炎时血清总胆红素、直接和间接胆红素测定均升高。
4)凝血酶原时间测定 凝血酶原活动度＜40%或凝血酶原时间超过正常对照50%以上提示肝损害严重。
5)血氨浓度检测 血氨浓度升高提示可能会有肝性脑病发生，但两者间无必然联系。
6)肝炎病毒标记检测
a．甲型肝炎 ELISA法测抗HAV-IgM阳性示HAV现症感染，抗HAV-IgM阴性而抗HAV-IgG阳性示过去感染过HAV而产生免疫。
b．乙型肝炎
(a)HBsAg与抗-HBs HBsAg阳性示现存在现症HBV感染，但HBsAg阴性则不能排除HBV感染，抗HBs阳性示可能通过预防接种或过去感染产生对HBV的免疫力，抗HBs阴性说明对HBV易感，需注射疫苗。
(b)HBeAg与抗HBe HBeAg持续阳性示HBV活动性复制，传染性大，易转为慢性。抗HBe持续阳性示HBV复制处于低水平(需注意病毒前C区的变异)。
(c)HBcAg与抗HBc HBcAg阳性意义同HBeAg；低滴度抗HBc阳性示过去感染，高滴度抗HBc阳性示HBV有活动性复制。
(d)DNA-DNA阳性示HBV有活动性复制。
(e)HBV-P阳性示HBV有活动性复制，传染性大。
c．丙型肝炎 抗HCV-IgM仅存在于急性期，治愈后可消失，抗HCV是有传染性的标记，HCV-RNA阳性示近期感染或有活动性复制。
d．丁型肝炎 HDAg阳性仅在感染后数天内存在，随后出现抗HD-IgM，持续时间较短。慢性HDV感染时抗HDIgG持续升高。
e．戊型肝炎 抗HEV-IgM及抗HEV-IgG阳性均示近期感染。
f．血常规 急性肝炎初期白细胞总数正常或略高不超过10×109/L，黄疸期白细胞总数减少且以淋巴、大单核细胞升高为主。
g．尿常规 深度黄疸或发热者尿中可出现白、红细胞或管型。
(2)影像学检查 腹部B超，急性、慢性肝炎中常示有肝肿大，部分可有脾肿大，慢性肝炎或肝硬变者部分可有腹水，重型肝炎(急性及亚急性者)肝脏缩小。腹部CT及MRI显示相应的肝脏病变情况。
3．鉴别诊断 应与溶血性黄疸、肝外阻塞性黄疸、其他病毒引起的肝炎(EBV、巨细胞病毒)、中毒性肝炎、药物性肝炎及酒精性肝炎相鉴别。妊娠期病毒性肝炎应与妊娠期特发性黄疸、妊娠呕吐所致黄疸、妊娠高血压综合征所致黄疸及妊娠急性脂肪肝相鉴别。
【治疗】：
必须注意对现有肝炎疗法加以考核，寻找更加确实有效的方法，根据不同病原，不同临床类型及组织学损害，区别对待。继续探索中西医结合的治疗方法，提高疗效。
1．休息 急性肝炎早期及慢性肝炎活动期需卧床休息，急性肝炎恢复期及慢性肝炎病情好转后应注意动静结合逐渐增加活动。
2．饮食 急性肝炎患者食欲不振，应以易消化、维生素含量丰富的清淡饮食为主。如有恶心、呕吐可静脉给予10%葡萄糖液及维生素C、维生素B6等。慢性肝炎以低脂高蛋白高维生素饮食为主，每次摄入量不需过多。肝炎患者应禁酒。
3．药物治疗
(1)急性肝炎
1)甲型与戊型 一般不转为慢性，主要支持疗法和对症治疗。消化道症状明显可补液，黄疸及ALT升高时可用降酶甘利欣每日3mg/kg，每日加入10%GS250ml静脉点滴，退黄茵枝黄针注射液、黄疸茵陈冲剂等治疗。如消化道症状不明显可给予服肝达片、垂盆草冲剂，维生素C片及维生素Bco等。如恢复期ALT仍轻度升高不易下降可用联苯双酯片。
2)乙型 应区别是急性乙肝还是慢性乙肝急性发作，前者处理同甲型，后者按慢性乙肝治疗(见慢性肝炎治疗)。
3)丙型 早期患者按甲肝处理，6个月未愈者按慢性丙肝处理，目前公认干扰素对丙肝有一定疗效，尤其对急性感染者疗效更佳，故宜早用，剂量同乙肝治疗，疗程稍长(至少6个月)。
(2)慢性肝炎(包括乙型、丙型、丁型) 应根据患者的具体情况采取抗病毒，调整免疫，保护肝细胞，防止纤维化，改善肝功能，改善微循环等中西医结合治疗。肝痛、腹胀、失眠等可予针灸、推拿等对症治疗。黄疸明显者予退黄(茵枝黄针，门冬氨酸钾镁针或口服液，黄疸茵陈冲剂)治疗，ALT升高可用降酶药(甘利欣每日3mg/kg静滴或用强力宁针、垂盆草冲剂)，其他可用肝达片、益肝灵片、联苯双酯片等。还可用维生素、ATP或辅酶A辅助治疗。抗病毒治疗目前国际公认干扰素治疗的疗效，目前可选干扰素(惠福仁、干扰能、罗扰素)、赛若金、隆化诺等。免疫治疗可用强力宁、硫唑嘌呤、乙肝免疫核糖核酸、肝炎灵、胸腺肽及云芝胶囊等，目前临床使用核苷类药物如贺普丁(lamivudine)并取得一定疗效，其他核苷类似物泛昔洛韦(famci-clovir)、阿地福韦(adcfovir)、恩替卡韦(entercavir)正在临床试验中。
(3)重型肝炎 应加强护理，密切观察病情。以低蛋白、低脂、低盐饮食为主，予各种维生素及足够热量，注意水、电解质及酸碱平衡，予白蛋白、血浆支持治疗，腹水者利尿用［螺内酯(安体舒通)、呋塞米(速尿)］。其他特殊治疗有：
1)抗肝细胞坏死，改善肝功能，促进肝细胞再生 可予肝细胞生长因子，如HGF。
2)肝性脑病治疗
a．低蛋白饮食 口服卡那霉素(肠道不易吸收的药物)。
b．口服乳果糖。
c．降低血氨 谷氨酸钠、谷氨酸钾、乙酰谷氨酰胺。
d．6-AA-400 250ml/次，每日1～2次。
e．L-多巴胺现少用。
f．脑水肿 用20%甘露醇，每次1～2g/kg，每4～6小时重复一次静脉点滴，可同时加用呋塞米(速尿)。必要时加用人体白蛋白。
g．人工肝治疗。
3)出血预防及治疗 口服或静滴西咪替丁，口服或静滴奥美拉唑(洛赛克)，出血明显可于立止血静滴或肌注，垂体后叶素静滴，亦可用奥曲肽(善得定)及使他宁，如发生DIC可作DIC处理。
4)肝肾综合征 避免损肾药物，大量利尿及大量放腹水。
5)防治继发感染 注意厌氧菌、真菌引起腹腔内及全身感染，选用避免损肝、肾药物，根据病情选用抗菌药物或抗真菌药物，如头孢菌素类药物、甲硝唑及氟康唑等。
6)部分患者可考虑肝移植。
(4)淤胆型肝炎 退黄、降酶治疗用于急性肝炎治疗。另外应加强消炎利胆退黄治疗。
1)肝素 凝血酶原时间正常且无出血倾向，可用小剂量肝素每日1次，每次0．5～1mg/kg加入10%GS250ml或低分子右旋糖酐250～500ml中滴注，疗程1～2个月。
2)肾上腺皮质激素应用 地塞米松可非特异性改善肝内胆管的炎症与水肿，有利于肝内胆汁排泄，但较长时间应用可引起继发性细菌感染与出血，故可作为第二线药物应用。
(5)妊娠期病毒性肝炎 待肝炎急性期过后，方可终止妊娠(人流、引产)，应争取足月分娩。已流产或早产应注意出血，加强止血。避免肝炎急性期分娩，尽量缩短产程。其他治疗同急性肝炎。