食管裂孔疝
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第162页（2691字）
【释义】：
食管裂孔疝(hiatus hernia)是指部分胃囊经正常横膈肌上的食管裂孔而凸入胸腔所致的疾病。本病在西方国家发病率较我国高，多见于中老年人，尤其是肥胖者和经产妇。
【诊断】：
1．临床表现
(1)症状
1)胸骨后烧灼感和反胃 为最常见的症状，多见于滑动型。烧灼感从轻微的烧灼感或胞胀不适至强烈的灼痛，多位于胸骨后、剑突下或两季肋区。疼痛可扩散至背部、颈部、颌部、上胸、左肩及左臂，多在饱餐后发生。平卧、弯腰、下蹲、咳嗽等可加重。站立、平卧、散步或呕吐食物后可减轻。反胃亦常见，且常伴有胃灼热或疼痛，有时反出未消化的食物，或有酸性液体反流到口咽部。
2)吞咽困难 常有进食后食物停滞在胸骨下段的感觉。伴发食管炎症、糜烂及溃疡者，可出现明显的吞咽痛，开始为间歇性，炎症瘢痕狭窄所致者，呈持久性。
3)出血与贫血 慢性少量出血及缺铁性贫血常见，多由食管炎、食管狭窄后并发所致。疝嵌顿、扭转及合并胃、十二指肠溃疡者可发生大量出血。
4)心脏症状 约有1/3患者可有心前区痛、胸闷及心前区紧束感等症状。本病疼痛可刺激迷走神经，反射性引起冠状动脉供血不足，心电图出血心肌缺血性改变。有时难与冠心病鉴别，称之为食管-冠状动脉综合征。
5)其他症状 贲门部疝入食管裂孔可反射性地引起咽部异物感。巨大的裂孔疝可压迫心、肺和纵隔而产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。
6)并发症 最常见者为食管炎，食管瘢痕狭窄或膈上胃嵌顿或狭窄时，可出现食管梗阻和急性胃扩张。上消化道出血亦常见。
(2)体征 本病无并发症时通常无特殊发现，但巨大食管裂孔疝者的胸部可叩出不规则鼓音区与浊音区。饮水后或被振动时，胸部可听到肠鸣音及溅水声。
2．临床分型
(1)滑动型疝 为可复性，占本病的85%～90%。常在平卧时出现，站立时消失。表现为贲门及其邻近的胃段进入膈上，同时牵拉食管周围韧带及部分结肠、大网膜形成不完全疝囊。X线检查见食管胃环位于横膈上是本型特征。
(2)食管旁疝 较少见，表现为食管胃连接部仍位于膈下，因食管裂孔左前缘变薄缺损，部分胃底从该处疝入胸壁，腹膜同时被牵拉进入纵隔，形成完全性疝囊。本型可多年无症状，但约1/3的巨大食管旁疝可发生嵌顿。
(3)混合型疝 罕见，为上两型同时并存。
3．辅助检查
(1)X线钡餐检查 本病主要依靠X线检查确诊。直接征象有：①膈上疝囊征；②食管胃环；③环位于膈上；④疝囊出现胃黏膜皱襞影；⑤LES升高和收缩(由于胃酸刺激，导致痉挛收缩)。间接征象有：①膈肌裂孔增宽(超过2cm)；②功能性收缩环收缩及上举；③胃食管反流征象；④食管胃角变锐。
(2)内镜检查 只能提供旁证。80%患者在内镜下可见程度不同的异常：齿状线上移，贲门部松弛宽大，黏膜充血水肿、浅表糜烂、溃疡形成甚至瘢痕狭窄，常伴有胃液反流，胃底反转可见疝囊。
(3)食管功能测定 不作为常规检查。可出现压力双峰，胃、食管交界处长度增加，LES压力减低。
4．鉴别诊断 本病应与心绞痛、心肌梗死、胃炎、消化性溃疡、上消化道肿瘤、胆管疾病以及胃肠或咽喉神经官能症等鉴别。在出现咽下困难时，更应与食管癌相鉴别。
【治疗】：
1．非手术治疗
(1)去除诱因 避免腹压增高因素，进食不过饱，饭后不宜平卧，睡前不宜进食，肥胖者减轻体重。睡眠时抬高床头，以减少食管反流。进食易消化、少脂肪、少刺激性食物，戒酒、烟。
(2)药物治疗
1)促动剂 促进食管蠕动，增强食管下端括约肌压力，减少胃液反流。常用多潘立酮(吗丁啉)10～20mg，每日3～4次，口服；甲氧氯普胺(胃复安)10mg，每日3～4次，口服；西沙比利5～10mg，每日3次，口服。以上药物应用餐前15～30分钟口服。
2)黏膜保护剂 氢氧化铝凝胶每次10～30ml，每日3次，于半卧位时吞服，可停留在食管病变部位；氧化镁0．3g，每日3～4次，口服。
3)抑酸剂 选用H2受体拮抗剂，西咪替丁(泰胃美)，每日2次，口服，或雷尼替丁0．15mg，每日2次，口服，或法莫替丁20mg，每日2次，口服，疗程均为4～6周。另外，质子泵抑制剂具更好的抑酸作用。奥美拉唑(洛赛克)20mg，每日1次，口服，或达克普隆30mg，每日1次，口服，疗程为4周或更长。
2．外科治疗 手术治疗可纠正裂孔疝的解剖缺陷，但术后易发生食管胃连接部功能障碍，手术后复发率也较高，故大多数患者宜内科治疗。
(1)手术指征 严重食管炎、反复出血而经内科治疗无效者；食管狭窄而用扩张无效者；疝囊巨大，长期嵌顿而产生心肺压迫症状者；以及急性嵌顿或狭窄导致急诊状态者。
(2)手术目的 恢复食管胃角，修复扩大的食管裂孔，处理疝囊，加强LES张力和防止反流。
(3)手术方法 修复扩大的食管裂孔、食管贲门固定术、胃固定术加胃底前折术、双侧迷走神经干切断术、食管扩张术、食管贲门角复原术和幽门成形术。