反流性食管炎
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第164页（3568字）
反流性食管炎(reflux esophagitis)是指胃内容物(包括胃酸、胆汁等)反流至食管导致临床症状或并发炎症、溃疡、狭窄等一组疾病，属胃食管反流性病(GERD)。
【诊断】
1．临床表现
(1)症状与体征
1)胸骨后烧灼感或疼痛 也称为“烧心”，为本病的主要症状。症状多在食后1h左右发生，半卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，在服制酸剂后多可消失，而过热、过酸食物则可使之加重。疼痛常可放射至胸、背、肩、颈、下颌、上肢和左臂。胃酸缺乏者，烧灼感主要由胆汁反流所致，服制酸剂的效果不显着。
2)胃、食管反流 每于餐后、躯体前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体、胆汁、胰液或食物从胃、食管反流至咽部或口腔，症状多在胸骨后烧灼感和疼痛发生前出现。
3)吞咽困难 初期多为间歇性发作，由于炎症刺激引起食管痉挛所致。后期则可由于食管慢性炎症导致食管瘢痕形成，造成管腔狭窄。此时烧灼感和烧灼痛呈逐渐减轻，出现进行性吞咽困难，进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛。
4)出血及贫血 严重食管炎者可出现食管黏膜糜烂而致出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。
5)并发症 除可导致食管狭窄、出血、溃疡等并发症外，反流的胃液尚可影响咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎。反流物被误吸入呼吸道，可引起吸入性肺炎。Barrett食管为长期慢性胃食管反流病的并发症，其中极少部分可发展为食管癌。
(2)病理诊断 反流性食管炎在组织学上主要表现为鳞状上皮基底细胞层增生，乳突延伸至上皮的表面层，血管增生，固有层炎性浸润，或深层纤维组织变性。简单的组织学分期为：H0=正常，H1=基底细胞增生，H2=上皮或固有层的急性炎症，或伴有溃疡，H3=食管壁纤维化，或食管下段黏膜柱状上皮取代鳞状上皮，称为Barret食管。
2．辅助检查
(1)食管功能检查
1)24h食管pH监测 置pH电极于食管下括约肌(LES)上方约5cm处，连续记录食管内pH变化。目前普遍认为24hpH监测是诊断胃食管反流最可靠、最敏感的方法。检测指标有：24hpH＜4的次数；pH＜4占总时间的百分率；pH＜4超过5min的次数；最长酸暴露时间。我国正常人24h食管pH监测pH＜4的时间在6%以下，持续5min以上的次数≤3次，反流最长持续时间为18min。
2)食管腔内压力测定 采用连续灌注导管系统测定食管腔内压力，以估计LES和食管的功能。正常人静止时LES压力约2～4kPa(15～30mmHg)，或LES压力与胃腔内压力比＞1。当静止时LES压力＜1．33kPa(10mmHg)，或两者之比＜1，则提示LES功能不全。
3)酸灌注实验 受检者取坐位，自鼻孔插入胃管至食管腔达30～35 cm时，先注入生理盐水，每分钟100～120滴，历时15min。如患者无特殊不适，换用0．1mol盐酸，以同样滴速直到产生胸骨后痛或烧灼感症状。若注酸30min，无症状则为阴性。如注酸过程中产生症状，随即改注盐水能缓解，则为阳性。
4)酸反流试验 胃内注入0．1mol盐酸300ml，将pH电极放在食管下括约肌以上5cm处。如无自发性反流产生，令受检者咳嗽、做Valsalva试验、Muller试验以增加腹压，记录有无反流。pH降至4以下至少3次，即认为是异常反流的证据。
5)胃-食管内闪烁显像 此法可估计胃-食管的反流量。饮用含99mTc饮料300ml，15min后仰卧，用γ照相观察胃内放射性核素向食管反流情况，亦可腹带加压。正常人食后10～15min胃以上部位无放射性存在。
(2)食管X线吞钡检查 可见食管蠕动变弱，黏膜皱襞正常或不规整、粗乱、痉挛，重者可见食管龛影或管腔狭窄。增加腹内压或头低脚高位检查可见反流现象，食管清除钡剂延缓。
(3)内镜检查 根据洛杉矶分型反流性食管炎的炎症病变可分为四级，A级：单个或几个非融合性黏膜破损，每个病变的长度＜5mm；B级：单个或几个非融合性黏膜破损，每个病变的长度＞5mm；C级：在2个或多个黏膜皱褶间存在1个或数个连续的黏膜破损，但不超过食管壁周径的75%；D级：1个或数个连续的黏膜破损，超过食管壁周径的75%。
3．鉴别诊断 反流性食管炎应与心绞痛、食管癌和食管动力障碍性疾病、食管裂孔疝等病相鉴别。
【治疗】
1．非手术治疗
(1)一般治疗 少食多餐，避免进食咖啡、浓茶、巧克力及高脂饮食，禁烟、酒。勿在餐后立即卧床或睡前喝水。睡眠时抬高床头。肥胖者应减轻体重。避免使用抗胆碱药、β-肾上腺素能阻滞剂、高血糖素等减弱食管下括约肌张力的药物。
(2)抗酸剂的应用 抗酸剂能中和反流的胃内容物的酸度，增加食管腔内的pH。常用的抗酸剂有氢氧化铝、氧化镁、三硅酸镁、碳酸钙、乌见散等。
(3)抑制胃酸药物
1)H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁等均可选用，疗程均为6～8周。本类药物能部分有效地抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。
2)质子泵抑制剂 此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而抑制胃酸分泌，为目前最强有力的胃酸分泌抑制剂，目前可供选择的质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑和雷贝拉唑。质子泵抑制剂是反流性食管炎的最佳短期治疗和维持治疗药物。小剂量长期应用，可预防复发。
(4)促进动力药物
1)多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、胃的排空，增加LES的张力。包括甲氧氯普胺(胃复安)和多潘立酮(吗丁啉)，均为10～20mg，每日3～4次，睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状；后者长期服用亦可引起高催乳素血症。
2)西沙比利 通过肠肌丛节护神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流，5～10mg，每日3～4次，不良反应较少。
(5)黏膜保护剂
1)铝制剂 在酸性胃液中能凝聚成黏稠的糊状物，附着在黏膜表面形成一层保护膜，并有利于黏膜再生和溃疡面的愈合。临床上可供选用的包括：铝碳酸镁(胃达喜)、硫糖铝等。
2)三钾二枸橼酸铋盐 在胃液pH条件下，与黏膜损伤处的蛋白质结合，有利损伤组织与溃疡面的修复和愈合，110mg，每日4次，餐前半小时和睡前服用。4周为一疗程。
2．内镜下食管扩张术 主要用于反流性食管炎并发食管瘢痕狭窄者。方法包括探条扩张或水囊扩张术。
3．手术治疗 少数重症患者，内科正规治疗3个月无效，或有食管瘢痕性狭窄者，需做胃底折叠术等。虽然短期疗效令人满意，但远期疗效尚难定论。
【预防】
避免或治疗能减弱LES张力的各种因素，提高食管排空能力。