心肌梗死
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第395页（3799字）
【释义】：
心肌梗死指心肌的缺血性坏死。
【诊断】：
(一)急性心肌梗死
1．临床表现
(1)症状 典型者有胸骨后或心前区疼痛，部位和性质同心绞痛，而放射部位可更广泛，疼痛程度更严重，持续时间更长，休息和硝酸甘油常不能缓解。同时可伴有发热、心动过速、白细胞增多、红细胞沉降率增快等全身症状；恶心、呕吐等胃肠道症状；心力衰竭(多为急性左心衰竭，右心室心肌梗死者发病时可出现右心衰竭伴血压下降)；各类心律失常；甚至低血压休克。不典型者疼痛可仅位于上腹部或放射部位，也可轻微或没有。
(2)体征 可有心浊音界轻至中度扩大，出现第四心音奔马律，若有二尖瓣乳头肌功能不全或断裂，则可闻及粗糙的收缩期杂音或伴中晚期喀喇音。以及出现其他并发症的相应体征。
2．辅助检查
(1)心电图 呈动态变化。最早期为对称性高尖T波，随之出现ST段弓背样抬高，以后可有病理性Q波或T波倒置。
(2)血清酶 当相邻两个以上导联出现上述动态变化对诊断急性心肌梗死具有肯定性诊断意义。对于不典型者如无Q波性心肌梗死及表现为多数导联呈ST段显着水平样压低的心内膜下心肌梗死者，应结合血清心肌酶的测定结果进行诊断。
有意义的酶变化是血清酶(GOT、CK和LDH)浓度的序列变化，开始升高和继之降低。心脏特异性同工酶(LDH1和CK-MB)及血清肌钙蛋白T或Ⅰ的升高也应视为肯定性酶变化。
再发心肌梗死临床表现、心电图和血清酶变化均可不典型。
3．鉴别诊断 心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层和急腹症等均可因急性胸痛或上腹部疼痛、恶心、呕吐伴休克，而与急性心肌梗死相混淆。偶尔，急性心肌梗死还应与肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、纵隔气肿和带状疱疹等疾患引起的胸痛相鉴别。
4．并发症
(1)心律失常、心力衰竭和休克是急性心肌梗死最常见的三大并发症。
(2)二尖瓣乳头肌功能不全或断裂 造成不同程度的二尖瓣关闭不全，可引起心力衰竭。断裂多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗死，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿，在数日内死亡。
(3)心室膨胀瘤 主要见于左心室。心前区出现双重搏动或在几个肋间区出现弥散而持续的心尖搏动。心电图示ST段持续抬高3个月以上，以及左心室造影和超声心动图在心脏收缩期见到局部室缘呈矛盾性反常运动，可作诊断依据。
(4)心脏破裂 包括左心室游离壁破裂和室间隔破裂。前者常发生在心肌梗死后两周内，重者造成急性心包填塞而猝死；轻者心包内渗血缓慢，仅有胸痛和右心衰竭表现。超声心动图可协助诊断。后者常发生在心肌梗死后第1周内，在胸骨左缘3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤，可致心力衰竭和休克。
(5)心肌梗死后综合征 于心肌梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状。
(6)栓塞 在梗死区表面或室壁瘤内形成的附壁血栓可脱落导致体循环栓塞，但在急性心肌梗死中并不常见。
(7)肩手综合征 现已极少见。
(二)陈旧性心肌梗死
依据肯定性心电图改变、有急性心肌梗死病史和酶变化而作出诊断。如无心电图遗留性改变，则可依据以往肯定性心电图改变和(或)肯定性酶变化而诊断。
【治疗】：
1．急性期监护 在监护病房进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时血流动力学监测。
2．一般治疗
(1)休息和护理 第1周内患者绝对卧床休息，包括体力和精神上的绝对休息。解除焦虑；日常生活由护理人员帮助进行；进食易消化食品，少量多餐，不宜过饱；保持大便通畅(可用轻泻剂)，大便时切忌用力。每日对患者下肢进行按摩及被动活动1～2次。一周后患者可在床上坐起，在有人帮助下床边解便，2周后可逐渐离床站立和室内缓步走动。若有并发症，卧床时间酌情延长。
(2)吸氧 间断或持续吸氧。
3．镇痛 根据病情疼痛较轻者，可首选罂粟碱30～60mg肌内注射，必要时可短期内口服；硝酸甘油0．3～0．5mg或硝酸异山梨酯(消心痛)5mg舌下含服。疼痛较重者，可予吗啡5～10mg肌内注射，必要时隔4h重复1次。若患者心动过缓或为下壁心肌梗死者，则应改用具胆碱样作用的哌替啶(度冷丁)50～100mg肌内注射。
4．抗凝和溶栓治疗
(1)溶栓治疗
1)溶栓前准备 包括血小板计数，出凝血时间等；即刻嚼服阿司匹林300mg，3d后改服100mg/d，长期服用。
2)给药方式 ①静脉给药：尿激酶50万u溶于5%葡萄糖液20ml内，5min内静脉推注完；继以尿激酶50～100万u溶于5%葡萄糖液100ml内60min内静脉滴注完。或用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50mg溶于生理盐水50ml，先用rt-PA8mg在8min内静脉推注完；后将余下42mg在60～90min内静脉滴注完。②冠脉内给药：先作左心室及冠脉造影，向与梗死相关的病变动脉注入硝酸甘油0．2～0．5mg，继以0．6万u/min的速度静脉滴注尿激酶，共60min。
3)应用rt-PA者，溶栓开始前，肝素5000u溶于5%葡萄糖液20ml内静脉推注，开始后90min静脉滴注肝素，以肝素5000u溶于5%葡萄糖液50ml中，输液泵维持，每6小时1次，共8次(48h)。应用尿激酶者溶栓后低分子肝素5000u腹部皮下注射，每12小时1次。每4小时监测1次心肌酶谱，共6次。
4)注意事项
a．溶栓开始的时间越早，疗效越好；
b．注意出血倾向的监测，凝血酶原时间较正常对照值延长5～15s有引起出血的可能，纤维蛋白原血浆浓度降至100mg%以下时，有出血危险。如有严重出血，可用抗纤溶药物、新鲜血和纤维蛋白原。
(2)抗凝治疗 作为溶栓后的辅助治疗。
5．并发症的治疗
(1)心律失常、心力衰竭、休克治疗见各有关章节。
(2)急性二尖瓣关闭不全 瓣膜置换术。若手术能延迟数周以便梗死愈合和血流动力学状态稳定，则可提高手术后存活率。
(3)心脏破裂 手术。左心室游离壁破裂，目前主张在修补术前、后，应用主动脉内气囊反搏治疗，常可获良效。室间隔破裂者，现在倾向破裂后24～48h内进行手术，手术存活率＞50%。
6．经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和冠状动脉内支架术 见有关章节。
7．其他治疗 其他可望减少心脏缺血损伤和缩小梗死范围的措施有：
(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 近年来认为ACEI不仅可用作心肌梗死的二级预防，抑制心肌重构，也可用作治疗。一般在急性心肌梗死后24～72h开始用药，剂量宜小。有血压降低者不用。
(2)β肾上腺能受体阻滞剂 理论上和动物实验中能减少心肌氧需，从而限制梗死面积。但临床早期不宜应用。
(3)极化疗法 氯化钾1．5g，正规胰岛素6u加入葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1～2次。缓慢心律失常者忌用。