药物性肾损害
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第549页（2937字）
【释义】：
肾脏是体内药物、毒物代谢和排泄的主要器官，这些物质可通过许多方式对肾脏造成损害。近年来，由于临床药物的广泛应用甚至滥用，药物所致的肾脏损害日益受到人们的重视。
常见引起肾损害的药物，见表5-10。
表5-10 肾损害药物
【诊断】：
1．临床表现 药物性肾损害常见临床表现，见表5-11。
表5-11 药物性肾损害常见临床表现
2．引起肾损害的药物 下面对肾损害严重的药物作一介绍。
(1)抗生素
1)氨基糖苷类 肾毒性最大的一类抗生素。肾毒性与用药时间、剂量有关，一般于用药5～7d起病，7～10d时最强。临床最早出现尿低相对分子质量蛋白及溶酶体酶排出增加，最常见非少尿型ARF，伴肾性失钾和失镁及由其引起的低钾和低镁血症。个别表现少尿型ARF，往往提示合并高龄、脱水、合用其他肾毒性药物、原有肝肾疾病和缺钾等危险因素。少数病例可有类似Fanconi综合征的表现。光镜下可见肾小管(以近端为主)细胞变性、坏死，电镜示次级溶酶体数量及体积均增加，伴髓样小体。
2)青霉素类 本身无明显肾毒性，主要引起过敏性间质性肾炎及由其所致的ARF。临床表现轻重不一，潜伏期2d至数周，起病突然，表现为血尿、轻中度蛋白尿、无菌性脓尿，部分患者有少尿或非少尿型ARF，伴全身过敏症状(发热、皮疹、关节痛等)。尿沉渣涂片染色可见大量嗜酸性粒细胞，外周血嗜酸性粒细胞增多，血IgE升高。临床症状严重程度与药物剂量无关。病理表现为急性间质性肾炎。
3)磺胺类 多由磺胺类药物在尿路或膀胱内形成结晶和沉淀引起尿路梗阻所致，表现为血尿、结晶尿、腰痛，5%患者可出现ARF。此外，碘胺类药物可引起溶血性贫血，临床表现血红蛋白尿，严重时可诱发ARF。还可引起过敏反应，往往导致急性间质性肾炎或肾病综合征以及继发于两者的ARF。
(2)NSAIDS和止痛药
1)NSAIDS和止痛药肾损害 其发生与竞争性抑制前列腺素(PG)合成密切相关，此外，大剂量NSAIDS和止痛药可以对肾小管产生直接毒性作用。
2)止痛药肾损害 多见于30～65岁女性，男女比例为1：3～6，许多患者有长期服用止痛药或止痛药成瘾病史且累积剂量＞1～2g。
3)肾乳头坏死 是止痛药性肾病最常见改变，约占90%，在NSAIDS所致慢性肾损害中其占34%。慢性肾乳头坏死早期临床表现轻微甚至无临床症状，随病情进展出现夜尿增多和尿浓缩功能下降、失钠性肾病、肾小管性酸中毒(RTA)。半数以上患者有无菌性脓尿。蛋白尿常为轻至中度，罕有＞2g/d。偶有坏死肾乳头脱落，可出现血尿，若出现嵌顿则可有肾绞痛，常伴肾功能突然下降。急性肾乳头坏死表现为突发性肉眼血尿、肾绞痛及严重氮质血症。
4)NSAIDS所致间质性肾炎 其特点：①多见于老年患者；②潜伏期几个月到一年；③＞80%患者有大量蛋白尿达肾病综合征水平；④大多数有血尿、嗜酸细胞增多和嗜酸细胞尿；⑤全身无明显过敏症状。NSAIDS引起的ARF并不常见，但在老年、合并肝肾疾病或血容量不足等情况下急性肾衰的发生率可明显升高。表现为用药几天后出现少尿，与肾功能水平不符的血钾增高，无蛋白尿。肾组织学检查正常。
(3)ACEI ACEI肾损害的发生往往与临床医生未能严格掌握用药指征及未及时发现潜在危险因素，包括肾动脉狭窄或血栓形成、多囊肾、心衰、合并利用利尿剂等有关。临床表现为无症状性血肌酐升高(升高幅度＞100μmol/L)，内生肌酐清除率及GFR降低，可有少尿或无尿。部分患者表现为急性过敏性间质性肾炎。肾病综合征多见于应用卡托普利(开搏通)者，肾组织学检查示膜性肾病，这可能与其侧链上的巯基有关。
(4)造影剂 据报道造影剂肾病的发生率高达70%，原有肾脏病、老年、血容量不足以及大剂量造影剂在短期内反复注射者，发生率更高。临床表现为一过性蛋白尿、尿酶升高、尿比重和尿渗透压下降、ARF，其中80%为非少尿型。停药后肾功能大多能恢复，合并以上因素患者可呈不可逆慢性肾衰。
(5)抗肿瘤药
1)顺氯氨铂 是最为常见的治疗实体肿瘤的药物，其可降低肾小球滤过率，且呈剂量依赖性。肾衰常在用药3～5d后出现，可有蛋白尿、糖尿、酶尿，少数患者有尿钠、磷酸盐排泄增多。低血镁亦是一常见改变，尤其合并增加尿镁排出增多药物，如庆大霉素或其他化疗药。
2)丝裂霉素C 主治泌尿系及消化道肿瘤。单次静脉注射可诱发ATN。肾衰常出现于治疗后期，伴微血管性溶血性贫血，病理表现为血栓性微血管病变，伴小球和间质血管内纤维丝沉积，显着小球硬化、坏死和间质纤维化。这些改变类似溶血尿毒症综合征，但血浆置换不能改善肾功能。
【治疗】：
治疗上以防为主。若一旦出现肾损害，应立即停药，然后根据不同临床表现给予相应治疗。(详见有关章节)
(1)严格掌握用药指征，避免滥用药。
(2)注意用药的剂量、疗程和对危险因素的发现，若有应及时纠正。
(3)用药期间严密监测尿酶、尿蛋白、尿沉渣及肾功能等，以便及早发现病变，及时调整药物剂量或停药。
(4)若原有肾功能不全，尽量选用肾毒性小的药物，并根据患者的肌酐清除率调整用药剂量及给药间期。
(5)避免反复、长期用药，尤其止痛药和NSAIDS，要防止成瘾。
(6)尽量避免与其他肾毒性药物或增效剂合用。
(7)对磺胺类等易在尿中结晶药物，应用期间应多饮水，碱化尿液，保持一定尿量。
(8)同时应用保护剂，如应用两性霉素B、环孢霉素A时，可同时应用钙离子拮抗剂以减轻其肾毒性。