充血性心力衰竭
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第453页（8922字）
【释义】：
充血性心力衰竭是指心脏容量或压力超负荷，或心脏的心肌泵力减退而导致心排血量不足，静脉回流受阻，体内水分潴留，脏器瘀血等一系列临床综合征群，简称心衰。常见原因有：
(1)先天性心脏病左向右分流型 如室缺，房缺，动脉导管未闭等，复杂畸形的先天性心血管病，如完全性大血管错位，完全性肺静脉异位引流等。
(2)先天或后天性瓣膜关闭不全或狭窄 如先天性三尖瓣下移畸形，风湿性心瓣膜病等。
(3)心肌收缩力减弱 如左室发育不良综合征，心肌病，心内膜弹力纤维增生症，各种心肌炎，维生素B1缺乏症，心肌糖原累积症等。
(4)严重心律紊乱 如房颤、室颤，室上速，严重的房室传导阻滞等。
(5)其他 输血输液过多过速，重度贫血，甲状腺功能亢进，急性肾炎，风湿性心脏病，电介质紊乱，严重缺氧，婴幼儿肺炎及毛细支气管炎等。
【诊断】：
1．临床表现 年长儿心衰症状与成人相似，婴幼儿心衰临床表现有一定特点。
(1)年长儿
1)症状 乏力，劳累后气急，食欲下降，咳嗽，尿量减少。
2)体征 安静时呼吸浅速，颈静脉怒张，端坐呼吸，肝增大，压痛，肝颈反流征阳性，下肢水肿。听诊肺底细湿啰音，心率增快，心尖区S1低，奔马律。
(2)婴幼儿
1)症状 急起病，烦躁哭吵，呻吟，多汗，面色苍白或发灰，喂养困难，或哭声低，短促无力，青紫加重。
2)体征 呼吸快表浅，＞60次／min以上，或阵发性呼吸困难，背部可闻及湿啰音有时伴哮鸣音，心率增快达160次／min以上，心音低纯，奔马律，心脏扩大。肝进行性增大，肋下＞3cm以上，边缘钝。水肿多见于颜面，眼睑处。短期内体重明显增加。
2．辅助检查
(1)X线胸片 心影呈普遍性扩大，心胸比例增大(婴儿＞0．6，新生儿＞0．75)，心脏搏动减弱，肺纹增粗，肺部瘀血，肺门阴影增粗。
(2)心电图检查 有助于病因诊断及指导洋地黄的应用。同步描述心电图、心音图、颈动脉搏动图(CPT)可测定STI和DTI。
(3)超声心动图 可见心房心室腔扩大。M型超声显示心室收缩时间间期(STI)延长，射血分数(EF)降低＜50%，射血前期(PEP)／射血期(VET)比值升高。PEP／VET＞0．40提示心功能不全。当REPE／RVET＞0．40或0．53，可作为肺动脉高压或右心衰标准，LPEP／LVET＞0．344时作为左心功能异常之标准。此外，心脏指数(CI)下降，当＜2．6L／m2·min为轻度心衰，＜2．0L／m2·min为重度心衰。而当射血分数＞50%，多普勒超声示心室充盈频谱E／A＜1，即初步诊断为舒张功能性心衰。
(4)单光子断层扫描(SPECT)，第四代CT，磁共振成像(MRI)等检查。测定心脏及大血管径线，常用指标有
1)射血分数(EF) ＜50%为心功能不全，SPECT可分别检查左右心室功能(右心室EF比左心室小10%)。
2)心轴缩短率(FS) 正常值为(38±5)%。
3)腔脉指数(CVI) 心衰时＞0．5。
4)房室瓣移位率 心衰时移位率减少。
(5)放射性核素心室造影 测定左心室舒张期容积变化。
(6)血液内分泌变化测定 血浆心钠素，去甲肾上腺素，醛固酮-血管紧张素-肾素系统均有变化，以心钠素改变为重要。1992年Adesanya指出心衰患儿心钠素为146．9±24．3pg／ml，而健康对照者为4．4pg／ml。
附1 小儿心衰的诊断标准(1985年全国小儿心衰制定标准)
1．具备以下四项考虑心衰。
(1)呼吸急促，婴儿＞60次／min，幼儿＞50次／min，儿童＞40次／min。
(2)心动过速，婴儿＞160次／min，幼儿＞140次／min，儿童＞120次／min。
(3)心脏扩大(体检、X线、心超)。
(4)烦躁，哺喂困难，体重增加，尿少，水肿，多汗，青紫，呛咳，阵发性呼吸困难(两项以上)。
2．具备以上四项以下一项或以上两项加以下两项即可确诊心衰。
(1)肝肿大，婴幼儿在肋下≥3cm，儿童＞1cm，进行性肝脏肿大或伴触痛者更有意义。
(2)肺水肿。
(3)奔马律。
3．严重心衰可出现周围循环衰竭。
附2 小儿心衰分度
根据心功能受损程度可分I度(轻)、Ⅱ度(中)、Ⅲ度(重)三度。
Ⅰ(轻)度 仅于重度活动后出现呼吸困难，心率加快，休息后消失。
Ⅱ(中)度 轻度活动后即出现呼吸困难，心率加快，有时可见肝脏肿大、水肿，完全卧床休息后呼吸困难可好转。
Ⅲ(重)度 完全休息时仍有呼吸困难，肝脏肿大，全身水肿，需吸氧才能纠正组织缺氧。
【治疗】：
总的原则 消除病因诱因，减轻心脏的前后负荷，促进心功能的恢复。包括正性肌力药物、血管扩张剂及利尿剂等的应用，并控制水、钠潴留。
1．一般治疗
(1)休息 采取平卧抬高床头15°～30°及半卧位，尽量免除患儿烦躁哭闹，必要时可用镇静剂，如苯巴比妥等或吗啡(每次0．05～0．1mg／kg)皮下注射。
(2)饮食 限制钠盐摄入，年长儿在0．5～1．0g以下，电介质根据生理需要量及血中浓度而定。控制入液量，总量每天75ml／kg(1000～1200ml／m2)。
(3)吸氧 尤其对有青紫患者应给氧(40%～50%氧气湿化后经鼻管或面罩吸入)。
(4)驱除诱因及病因，积极控制原发病。
2．洋地黄针剂的应用 洋地黄类药具增强心肌收缩力，减慢心率，从而增加心脏搏出量，改善体、肺循环作用。使用时应注意心肌情况及个体差异。通常有两种方法：洋地黄化法(饱和量法)和日维持量法。在儿科普遍选用地高辛，必要时选毛花苷C(西地兰)。一般及慢性心衰用地高辛维持量法。急性及重症心衰用洋地黄化法或毛花苷C(西地兰)静脉注射法。
(1)用法与剂量
1)地高辛(digoxin)
a．洋地黄化法 总量＜2．0mg／kg。
口服 新生儿、早产儿0．025～0．03mg／kg；＜2岁，0．04～0．06mg／kg；＞2岁，0．03～0．04mg／kg。
首剂为总量的1／3～1／2，余量分2～3次，每次间隔4～8h。末次给药后12h开始用维持量。
静脉 用口服量的2／3～3／4；或＜2岁，0．03～0．04mg／kg；＞2岁，0．02～0．03mg／kg，用法同上。
b．全程维持量法 对轻度慢性心衰，可连续用地高辛维持量5～7d，进行缓慢洋地黄化。
c．维持量法 一般在洋地黄化后12h开始给以维持量：
剂量 为饱和量的1／5～1／4；
用法 分2次给药，隔12h用1次。
2)毛花苷C(西地兰)适用于急性心衰或重症心衰，肺水肿，静脉缓慢注射。
饱和量法 ＜2岁0．03～0．04mg／kg；＞2岁0．02～0．03mg／kg，总量的1／3～1／2加入5%～10%葡萄糖10～20ml静注。余量分2～4次每隔4～6小时1次静注，最大剂量＜0．4mg。或毛花苷C(西地兰)每次0．01～0．015mg／kg必要时隔2～3小时重复使用，一般用1～2次后改为地高辛静脉洋地黄化法，24h内洋地黄化。
3)毒毛旋花苷K 静脉用量＜2岁0．006～0．012mg／kg，＞2岁0．005～0．01mg／kg，全量加入5%～10%葡萄糖10～20ml中静脉缓慢推注，必要时隔6～8h重复1次，或注射后1～2h用地高辛饱和量法。最大剂量一次＜0．25mg目前已少用。
(2)使用洋地黄注意事项
1)早产儿及2周内足月儿 用量宜较一般剂量减少1／2～1／3。
2)心肌炎，贫血性心衰 用药应慎重，剂量宜减少1／3～1／2，且以速效制剂为妥。
3)肾功能不全伴心衰者，洋地黄用量宜小，为饱和量的1／3～1／2。
4)钙剂对洋地黄有协同作用，应避免同时应用，若遇低钙抽痉，则先给镇静剂，严密观察下静脉滴注或口服适量钙，病情好转即停药。先天性心脏病患儿长期用洋地黄，而又合并佝偻病者，仅给含钙食物及用维生素D3，不另补钙。低血钾可促使洋地黄中毒，故应及时予以补充纠正。
5)注意事项 凡遇以下两种情况必须注意。
a．应用洋地黄维持量过程中发生心衰，一般用地高辛1／4饱和量每4～6小时1次，给2次，直至显效。若心衰严重者，则重新洋地黄化。
b．在外用过洋地黄，剂量不详而心衰又未控制者，心电图无洋地黄作用或中毒表现，则可重新洋地黄化。若心电图提示有洋地黄作用者，则用地高辛口服或肌注，先1／4饱和量，4～6h后仍未控制者再给一剂，如此继续直至症状完全控制，或总量达饱和后，参考血清洋地黄浓度再定具体用法。若无条件作心电图检查，尽可能用地高辛，总量分4份，每6h给药1次，在任何一剂药物应用后临床好转即减量或停药。
(3)洋地黄中毒及中毒处理 洋地黄治疗量与中毒量很接近，必须严密仔细的临床观察。心电图检查及血清地高辛浓度测定有助确诊。
1)中毒原因 早产儿，缺氧，电解质紊乱(低血钾、低血镁、高钙血症)，严重肝肾功能障碍，心肌炎等。
2)临床表现
a．消化道症状 有恶心、呕吐、食欲减退等，尤其是持续性呕吐更有意义。
b．神经系统症状 有嗜睡、头昏、头痛、眩晕、视力异常等。
c．心律失常 P-R间期延长(＞0．18～0．20s)，房室传导阻滞，显着窦缓，早搏(房早、室早、交界性早搏)，阵发性心动过速，或原有心律失常加重。
3)血清地高辛浓度测定 儿童＞2ng／ml，婴儿＞3ng／m1，新生儿＞3．5ng／ml，提示中毒。
4)洋地黄中毒处理
a．即刻停用洋地黄制剂及排钾利尿剂，纠正电介质紊乱。
b．钾盐应用 除Ⅱ度以上房室传导阻滞或严重窦缓者外，常规给予0．15%～3%氯化钾静滴，氯化钾总量每日2mmol／kg(每日0．15g／kg)或口服每日0．1g／kg。
c．苯妥英纳 适用于异位节律患者。剂量每次2～4mg／kg，在3～5min内静脉缓推加5%葡萄糖或生理盐水稀释一次量＜250mg，隔15min可重复一次，总量＜5次。若无效，可改用利多卡因。
d．普萘洛尔(心得安) 可有效控制房性和室性心速，每次0．05～0．1mg／kg加葡萄糖液静脉缓推注15min。
e．阿托品 适用于心动过缓＜50次／min者或Ⅱ度～Ⅲ度房室传导阻滞。每次0．01～0．03mg／kg肌注或静推。
f．异丙肾上腺素 适用于Ⅱ度～Ⅲ度房室传导阻滞患儿。每分钟0．15～0．2μg／kg静脉滴注。Ⅲ度者可用临时起搏器。
g．抗地高辛抗体(Fab) 10mg／ml溶于N．S中静脉注射。60mgFab片段可结合1mg地高辛。
3．新型正性肌力药物
(1)β受体激动剂 主要作用β1受体而产生强烈正性肌力作用，常用药物有：
1)多巴胺 每分钟2～15μg／kg，适用于术后心脏低排血量综合征，严重心衰等，具有强心和扩张肾、肠系膜、脑及冠状动脉作用，心率影响小。
2)多巴酚丁胺 每分钟2～10μg／kg静脉滴注。最大量每分钟＜40μg／kg。强心作用强，血管及心率影响小，适于难治性心力衰竭。
3)服β受体激动剂
a．异波帕明 每次1～2mg／kg，每日2～3次。
b．单诺帕明 婴儿每日1～2mg／kg，学龄儿童每日0．5～1mg／kg。不良反应：窦速。
(2)磷酸二酯酶抑制剂 主要通过抑制cAMP转化成AMP使之细胞内浓度增高，钙通道被激活，发挥正性心肌收缩和扩张血管作用。
1)氨吡酮 开始0．25～0．75mg／kg静脉推注，以后则每分钟5～10μg／kg静脉滴注，短期应用，副作用为血小板减少及肝损。
2)甲腈吡酮 可长期用。每日1mg／kg，分3～4次口服。或每日17mg／m2。
4．血管扩张剂应用 降低周围血管阻力及左心室后负荷，使心排血量增加，使静脉扩张，静脉容量增加，而降低心室前负荷，常用药物有：
1)酚妥拉明 适用于急性左心衰，肺水肿。每分钟0．5～5μg／kg加于5%～10%葡萄糖中静脉滴注。紧急情况可0．15～0．25mg／kg加入10～20ml葡萄糖水中10～15min内静脉缓推。最大剂量每次＜10mg，隔15～30min可重复1次。
2)肼苯达嗪 每日0．5～0．7mg／kg，分3次口服，总量每日＜200mg。每分钟1．5μg／kg或0．1～0．5mg／kg每6小时静脉滴注。
3)硝普钠 开始量每分钟0．5～1μg／kg静脉滴注，逐渐加量，最大量每分钟＜3～5μg／kg，应注意血压，如血压过低即停药，并给新福林0．1mg／kg静脉推注。用药时注意避光。
4)哌唑嗪 每次25～50μg／kg，每6小时口服1次，长期使用，为硝普钠有效者口服替换维持药。
5)巯甲丙脯酸(captopril) 系血管紧张素转换酶抑制剂，开始量每次0．5mg／kg，每日2～3次，根据病情可加至2mg／kg，每日3～4次。
6)山莨菪碱(654-2)或东莨菪碱 对重症肺炎有预防心衰之作用。
5．利尿剂应用 多与洋地黄合并运用。一般心衰患者用氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，每次2mg／kg，隔日1次，或每次1mg／kg每日2～3次口服。长服者应加螺内酯(安体舒通)每次1mg／kg或氨苯蝶啶每日2～4mg／kg。
重症心衰者用呋塞米(速尿)，每次1～2mg／kg，肌注或静脉推注，利尿酸每次1mg／kg静脉推注，应用洋地黄或排钾利尿剂者应加10%KCl。用洋地黄时宜每日40mg／kg给钾，洋地黄加利尿剂每日75mg／kg补钾，用呋塞米(速尿)或利尿酸者临时加每次75mg／kg钾盐。
6．心钠素(ANF) ANF即心房肽(ANP)，具利钠利尿扩血管及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用，输注合成ANP可改善心功能。
7．新型心肌能量代谢赋活剂
(1)1，6-二磷酸果糖(FDP) 为糖代谢过程中的重要中间产物，增加细胞内ATP浓度改善心肌能量代谢，每次0．7～1．6mg／kg，最大量每次＜25ml／kg，一般每日1次静脉滴注，重症者每日3次或4次，静脉输注速度每分钟10ml。
(2)辅酶-Q1。 改善心肌能量代谢。每次10mg，每日3次。
8．急性肺水肿及处理
(1)急性肺水肿表现 呼吸极度困难，烦躁不安，端坐喘息，皮肤湿冷，或大汗淋漓，面色苍白，或青紫，吐粉红色泡沫痰，心率快、奔马律，两肺水泡音伴有哮鸣音。
(2)急性肺水肿处理
1)酒精氧气吸入 氧气通过50%～70%酒精后吸入，10～20min1次，每20～30分钟重复1次，如有CO2潴留及PO2降低者，用机械呼吸。
2)镇静 吗啡每次0．1mg／kg皮下或肌注，但呼吸抑制，昏迷，休克时禁用，或用地西泮(安定)、苯巴比妥(鲁米那)、复方冬眠灵等。
3)快速洋地黄化 选用毛花苷C(西地兰)或毒毛花苷C静脉推注。
4)强力利尿剂 呋塞米(速尿)或利尿酸静脉推注。
5)血管扩张剂 急用酚妥拉明缓慢静脉注入。
6)肾上腺皮质激素 短期使用，有强心抗醛固酮，对抗抗利尿激素之作用。地塞米松每日2．5～5mg或氢化可的松每日5～10mg／kg静脉缓滴。
7)氨茶碱 每次2～4mg／kg加入葡萄糖中缓慢静注。
8)减少静脉回流 取平卧或坐位，束臂带同时束缚三个肢体，每10～15分钟轮换1次。