病毒性心肌炎
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第463页（3789字）
【释义】：
病毒性心肌炎系病毒感染引起的心肌病变，具有心肌炎性细胞浸润，心肌变性坏死，以及间质炎性细胞浸润及纤维渗出性病变，瘢痕愈合等发展过程，引起心脏症状，表现为不同程度的心功能障碍和全身症状，可累及各传导系统，引起各种心律失常，甚至心肌梗死或心源性猝死。近20年来，患者不断增加，以夏秋季节发病最多，可能与肠道病毒的流行季节有关，约8%～10%患者可演变为扩张型心肌病。
【诊断】：
1．临床表现 本病受病变部位、范围及程度，而临床表现差异很大，轻者无不适，重者可发生急性左心衰竭，心源性休克及致死性心律失常，并可发生猝死，根据病情变化和病程可分以下四期。
(1)急性期 病程约在6个月以内，常见症状为乏力、肌痛、心悸、气短、多汗、苍白、胸闷、头晕或昏厥。体检时，心率增快，心音低钝，心律不齐、奔马律、心脏扩大、房室瓣相对关闭不全而致杂音，异常心电图多变，可表现早搏型、快速心律失常型、传导阻滞型、快慢交替型及心肌损害型。
(2)恢复期 症状和心电图改变等逐渐好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上。
(3)迁延期 临床症状反复出现，各种异常检查迁延不愈，病程多在1年以上。
(4)慢性期 病情反复，迁延不愈，表现为进行性心脏增大或反复心衰，病程1年以上或更长。
2．辅助检查
(1)急性期心肌酶谱增高，早期CK-MB同工酶增高，其他谷草转氨酶(AST)或乳酸脱氢酶(LDH)亦增高，病程中另有抗心肌抗体(ARA)增高。
(2)心电图检查 心电图改变，异位节律，传导阻滞及ST-T改变等多见。
(3)超声心动图检查 重症或慢性患者可见房室腔扩大，左心室顺应性降低，心功能损害，合并心包炎者可见液性暗区，慢性病例可见室壁增厚。
(4)X线检查 少数患儿心脏轻度至重度增大，以左心室为主，严重心衰时见肺瘀血或肺水肿。
(5)心内膜心肌活检 提示心肌病理改变，因属创伤性检查，且不一定检测到病灶部位，有一定局限性。
(6)病毒分离。
(7)心肌放射性核素检查 心脏放射性核素扫描呈心肌损害性异常。
3．诊断标准
(1)临床诊断依据
1)主要指标
a．急、慢性心功能不全或心脑综合征；
b．有心脏扩大、奔马律或心包炎；
c．心电图有明显心律失常，ST-T改变，R波≥0．6mV时TⅠ，Ⅱ，V低平或倒置，或心电图呈心肌梗死样图形或运动试验阳性；
d．病程1个月以内，心肌酶谱改变，血清CK-MB增高；
e．心肌放射性核素扫描异常。
2)次要指标
a．发病同时或1个月内有上感、腹泻等病毒感染史；
b．有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区不适、手足凉、肌痛或腹痛等症状，至少2项；小婴儿可拒食、发绀、双眼凝视等，新生儿可结合流行病学史作出诊断；
c．心尖区第一心音明显低钝或安静时心动过速；
d．心电图轻度异常；
e．发病数月内仍有血清酶谱异常。
(2)病毒学诊断依据
1)病程早期 患儿血清型特异性IgM抗体滴度＞1∶128。
2)聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交法 从患儿血液，心包液或心肌中查到病毒核酸。
3)自患儿粪便，咽拭子或血液中分离出病毒，且在恢复期血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高或下降4倍以上。
4)自患儿心包穿刺液、心包、心内膜或心肌活检中分离到病毒，而且病毒接种动物能产生心肌炎或特异性抗体阳性。
(3)确诊条件
1)具有主要指标2项，或主要指标1项及次要指标两项者(含心电图指标至少1项)，临床可诊断为心肌炎。
2)同时具备病原学指标1项者诊断为病毒性心肌炎，在发生心肌炎同时，有其他系统明显病毒感染者，而无条件进行病毒学检查时，结合病史，临床上可考虑心肌炎亦系病毒引起。
3)凡不具备以上确诊条件，但临床怀疑为心肌炎时可作为“疑似心肌炎”进行长期随访和治疗，在随访中视病情变化予以确诊或除外心肌炎。
4)在考虑上述条件时，应先除外下列疾病：各种先天性或后天性器质性的心脏病，先天性房室传导阻滞，原发性心肌病，Q-T间期延长综合征，川崎病，自主性神经功能紊乱，β-受体高敏征，二尖瓣脱垂综合征，电解质紊乱或药物引起的心电图改变等。
【治疗】：
目前尚无特效疗法，因此必须强调早期诊断，早期治疗和综合治疗。
1．休息 早期合理的休息极为重要，心肌炎急性期卧床休息不得少于3个月，一年内按急性期处理，避免任何形式的剧烈体育活动，弥漫性病变重症病例或心力衰竭，必须卧床休息至心衰控制，病情静止或心影恢复正常大小。
2．药物治疗
(1)抗病毒治疗 发病早期可以选用：
1)三氮唑核苷 每日10～15mg／kg静脉滴注，加干扰素及其诱导剂，可以抑制病毒核酸复制。
2)阿昔洛韦 每日15mg／kg，每日2次，静滴连用7d。
(2)促进心肌代谢抗氧化剂治疗
1)大剂量维生素C 每日100～200mg／kg，10～15d为一疗程，可以加胸腺肽、辅酶Q10、维生素E辅助治疗。
2)极化液合剂或1．6-二磷酸果糖 5g／d静滴，10～14d为一疗程。
(3)肾上腺皮质激素治疗
1)激素应用指征
a．重症心肌炎伴心衰者；
b．急性期发生心源性休克；
c．Ⅲ度房室传导阻滞；
d．慢性期顽固性心衰或心肌病趋向者。
2)剂量 急性期氢化可的松每日5～10mg／kg，慢性期泼尼松(强的松)每日1～2mg／kg，1～2个月后逐步减量，6～12个月为一疗程。
3)注意事项
a．急性期病毒感染，最初4d忌用激素，4～7d亦应尽量避免；
b．危重病例宜早期，足量，短程治疗；
c．病程迁延或反复发作病例，应联合其他免疫抑制剂。
(4)中药治疗 除急性期予以清热解毒，慢性期养阴清热辨证论治外，可用苦参碱、黄芪注射等。
(5)合并心源性休克，充血性心力衰竭，严重心律失常，给予相应治疗。