急性肾功能衰竭

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第530页（1913字）

【释义】：

急性肾功能衰竭(ARF)是指由各种不同原因引起肾实质的严重损害，致使肾功能急剧下降表现为少尿或无尿以致体内代谢产物蓄积，水和电解质失衡，包括酸中毒。高钾血症和氮质血症的一个综合征。按病因于肾脏关系可分肾前性、肾性和肾后性。肾前性由多种病因导致肾血流灌注减少致肾小球滤过率下降而导致尿少和氮质潴留。如脱水休克失血烧伤等。肾性指肾脏疾患包括急进性肾炎、间质性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、溶血尿毒综合征、重金属或药物中毒等引起。肾后性由各种病因引起尿路梗阻如后尿道瓣膜结石。

【诊断】：

1．临床表现

(1)症状 苍白(贫血)，每日尿量＜250ml／m²为少尿，＜50ml／m²为无尿。有10%～30%患儿可为非少尿型。少尿期呈明显氮质血症，水、电解质失衡及代谢性酸中毒表现。可有高钾，心律失常，心电图T波高尖，低钠，倦怠，神志淡漠。神经系统表现为嗜睡烦躁。头痛甚则谵妄，惊厥。尿量增加达每日400ml／m²以上为多尿。此期易引起低钠和低钾血症。

(2)体征 可表现为高血压或血压下降。水肿，高钾时腱反射消失。酸中毒表现面色灰，呼吸加快深长，樱桃红色唇。低钙性抽搐。

2．辅助检查

(1)实验室检查 计24h尿量，尿常规，尿渗透压，肾衰指数，钠排泄分数，血尿素氮(BUN)，肌酐(Cr)，血电解质测定(钾、钠、氯、二氧化碳结合力、钙、磷)尿比重固定于1．010～1．012。

(2)影像学检查 双肾B超。

1)急性弥漫性肾小球肾炎双肾体积增大，肾实质增厚。

2)慢性弥漫性肾小球肾炎早期肾体积正常，晚期肾脏萎缩。

3．鉴别诊断 尿少需区分因血容量不足或急性肾小管坏死，根据病变部位可鉴别肾前，肾性和肾后因素。根据年龄不同可鉴别原发病。新生儿常见先天性肾病，婴儿期为溶血尿毒综合征，儿童期为肾性占首位。

【治疗】：

1．少尿期治疗

(1)严格控制液体入量 24h液体入量应为前1日尿量+显性失水+不显性失水-内生水。一般以400ml／m²为不显性失水计。最好的指标是体重每日下降0．5%～1．0%。

(2)高钾血症治疗 血清钾升至5．5mmol／L时口服降钾树脂1g／kg，或保留灌肠。树脂治疗可每2h重复1次，注意不使钠有超负荷危险，当血钾＞7mmol／L时应加用下列治疗。

1)静脉注射10%葡萄酸钙0．5～1．0ml／kg(不超过10ml／次)，以拮抗钾对心肌的毒性。

2)静脉注射5%NaHCO₃2～5ml／kg，高血压及心衰者忌用。

3)静脉注射葡萄糖及胰岛素(1u胰岛素给葡萄糖5g)，不能控制的高血压应行透析。

(3)低钠血症的治疗 通常为稀释性低钠血症一般经限水即可。当血钠＜120mmol／L且伴低钠症状时可补充3%NaCl，每12ml／kg可提高血钠10mmol／L。或按公式NaCl需要量mmol／L=0．6×体重(kg)×［125血清钠(mmol／L)］计算。

(4)酸中毒的纠正 HCO₃^-＜12mmol／L时给予5%NaHCO₃1ml／kg，可提高HCO₃^-1mmol／L。

(5)低钙血症 除发生手足抽搐者，不经静脉补钙。可用降低血清磷方法。

(6)透析指征 血BUN＞28．6mmol／L(80mg／dl)，K⁺＞6．5mmol／L。

2．利尿期治疗 每日补液量为1d尿量的2／3，以不出现脱水为准。

3．恢复期治疗 增加能量及蛋白质。