骨与关节结核

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第766页（5473字）

【释义】：

骨与关节结核为人型和牛型结核菌感染。属体内其他结核病灶的继发病变，原发病灶可能在肺、扁桃体或消化道。据国内资料统计以脊柱结核最多见，其次为膝关节结核，髋关节结核。

【诊断】：

(一)一般症状

(1)常有结核接触史，也可找不到，部分患儿可同时患有肺，胸膜或淋巴结结核。

(2)可有低热，盗汗，倦怠，食欲减退，削瘦和“夜啼”。

(3)实验室检查，血沉增快，可有贫血，结核菌素试验和结核菌培养可阳性。

(二)脊柱结核

1．临床表现

(1)疼痛

1)为轻微钝痛，劳累加重，休息则轻，咳嗽，打嚏或持重加重疼痛。

2)与恶性肿瘤不同，晚间多能较好地睡眠。

3)胸椎段病变有时可主诉腰骶部疼痛。

4)如病变压迫髓或神经根，疼痛可能相当剧烈，并沿神经放射。

(2)姿势异常，脊柱活动受限，拾物试验阳性。

(3)脊柱畸形，以角形后突畸形最常见。

(4)局部压痛和叩击痛阳性。

(5)可有冷脓肿形成，常见部位：

1)颈椎 咽后壁，颈三角。

2)胸椎 椎旁(X线可显示)。

3)胸腰椎及腰椎 腰三角，髋凹，大腿内外侧，胭窝和臀部等。

4)可合并截瘫 早期表现为走路不稳，肌无力易跌倒，可有生理反射亢进，出现病理反射，晚期可出现大小便失禁，感觉消失，可由痉挛性变为弛缓性瘫痪。

2．辅助检查 X线表现：

(1)脊柱生理性弧度改变。

(2)椎体骨质疏松，可见破坏和死骨。

(3)椎间隙变狭窄或消失。

(4)可见冷脓肿。

3．鉴别诊断 应与化脓性骨髓炎，类风湿性关节炎，自发性寰枢关节半脱位，椎间盘钙化，骨骺炎，腰椎间盘脱出，半椎体畸形和脊柱肿瘤进行鉴别。

(三)髋关节结核

1．临床表现

(1)最早出现的症状是膝关节或髋关节疼痛。

(2)开始可间歇性跛行，晚期为持续性跛行。

(3)髋关节各个方向活动障碍，活动时疼痛加剧，早期可仅表现为伸髋和内旋受限，Thomas征可阳性。

(4)患侧髋部肿胀，下肢肌萎缩。

(5)晚期可出现患髋屈曲内收畸形，可并发病理性脱位。

2．辅助检查 X线表现：单纯骨膜结核表现为患侧的骨盆和股骨上端弥漫性骨质疏松，小梁变细，皮质变薄。患侧髋的滑膜和关节囊肿胀，关节间隙稍宽或稍狭窄，全关节结核显示软骨下骨板完全模糊或破坏，关节间隙狭窄，关节严重破坏者，可见病理性脱位或关节强直，长期混合感染可见骨质硬化。

(四)膝关节结核

1．临床表现

(1)膝关节疼痛，休息则轻，劳累则重，全关节结核疼痛比较剧烈，晚期膝关节发生纤维性或骨性强直，疼痛有所减轻。

(2)单纯骨结核肿胀压痛比较局限。单纯滑膜或全关节结核关节周围均可见软组织肿胀和压痛。

(3)关节积液多者，浮髌试验阳性。

(4)关节活动障碍，跛行至不能行走，到晚期可发生脓肿，瘘道，关节畸形或强直。

2．辅助检查 X线表现：

(1)单纯滑膜结核可见软组织肿胀和骨质疏松，关节间隙增宽或变窄。

(2)单纯骨结核多见于股骨下端或胫骨上端，较少见于髌骨和腓骨头，显示骨质疏松，小梁吸收或骨质破坏。病损可局限于骨骺或干骺端，可穿越骺板，引起生长发育障碍。

(3)晚期成全关节结核，关节间隙狭窄，关节边缘某一部位出现破坏，甚至发生脱位，畸形，强直成骨硬化性变。

【治疗】：

1．全身治疗

(1)适当休息，加强营养，注意热量，蛋白质和维生素等补充。

(2)一般支持疗法，包括鱼肝油，钙剂，维生素B和维生素C。贫血给以抗贫血药物，必要时输血，混合感染者应给予有效抗生素。

(3)抗结核治疗

1)最常用的药物有利福平，异烟肼，链霉素，对氨基水杨酸钠，乙胺丁醇等。

利福平(rifampin) 10～20mg／kg·d，分2次空腹服用或清晨1次空腹服用。新生儿及肝功能不全者慎用。

异烟肼(INH) 10～20mg／kg·d，可分3次或1次服用，可加用维生素B₆，用药过程中注意有无贫血，肝肾功能，并控制富有组胺的食物。

链霉素(streptomycin) 15～30mg／kg·d，分2次肌注，注意第8对脑神经症状。

对氨基水杨酸钠(PAS) 0．2～0．3mg／kg·d，分3次服用。

乙胺丁醇(ethambutolum) 开始25mg／kg·d，分2～3次，2个月后改维持量15mg／kg·d，每日1次，每月查视敏度肾功能。

2)通常联合使用2～3种抗结核药，首先采用异烟肼和利福平。

3)用药时间

a．膝、肘、腕、踝、手和足等中小关节用药1～1．5年。

b．肩、髋、脊柱和骶髂等大关节用药2年左右。

c．开始治疗和手术治疗前后，给药应适当集中，每日给药，以后根据病情的改善，逐步改为间断给药，可隔日或每周2次给药，在间断给药时，每一次用药量，可适当增加。

2．局部制动和脓肿穿刺

(1)局部制动 可根据具体病情及受患部位，选择使用石膏型，牵引，夹板和支具等方法。脊柱结核睡硬板床，不合作者使用石膏床或背心。

(2)脓肿穿刺

1)对有明显压迫症状又不宜立刻进行病灶清除者，可作穿刺吸脓减压。

2)为了明确诊断，有时对可疑的脓肿进行诊断性穿刺，所得脓液作细菌培养。

注意操作技术，以免穿刺孔持续流脓和混合感染。

3)局部注射，可用于单纯滑膜结核早期和手足短骨结核，常用药物为异烟肼，2次／周，0．1～0．2g／次，3个月为一个疗程，脓肿穿刺后也可在腔内注射异烟肼或链霉素。如局部有死骨或大量坏死组织，则局部穿刺和注射效差。

3．手术治疗

(1)病灶外植骨融合术 常用于脊柱结核-脊柱后路融合术，适应证为：

1)椎体病变已静止，但稳定性不够者。

2)病灶清除术时发现脊柱不稳定者。

关于固定节数问题，一般应包括病灶上、下各一个健康椎体，手术必须准确定位。

(2)病灶清除术 适应证：

1)病灶内有较大或较多死骨，不易自行吸收者。

2)病灶内或其周围有较大脓肿，不易自行吸收者。

3)流脓窦道经久不愈者。

4)单纯滑膜结核经非手术治疗无效，单纯骨结核有破入关节囊的危险或早期全关节结核者。

5)有脊椎压迫症状，可一面清除病灶，一面进行减压。

(3)术前准备

1)年龄太小的幼儿，必须慎重考虑，宜多采用非手术治疗。

2)术前抗结核药物治疗2～4周。

3)对腹膜后有巨大冷脓肿患儿，术前应穿刺吸脓减压，以防止腹腔内骤减，腹腔脏器充血而发生休克。

4)因混合感染发生高热的患儿，应先引流脓肿，待急性炎症消退，体力恢复后再行病灶清除术。

(4)术后处理

1)术时或术后视情况给以输血。

2)全麻或截瘫患儿加强清醒前护理，注意肺部情况，定时翻身，鼓励咳嗽。

3)对截瘫患儿加强预防褥疮和泌尿道感染。

4)术后1个月加强抗结核药物治疗。

5)对混合感染者，术后应继续应用有效抗生素2～3周，直至伤口愈合，对无混合感染，术后可用广谱抗生素1周左右。

(5)治疗原则

1)单纯滑膜结核

a．以全身和局部应用抗结核药物治疗为主，辅以休息，加强营养和局部休息和制动。

b．如果保守治疗无效或病变继续发展者，可行滑膜切除术。

2)单纯骨结核

a．非手术治疗。

b．局部有明显死骨或窦道经久不愈者，或骨病灶离关节较近，随时有侵入关节危险者或经非手术治疗无效，反而继续发展者，行病灶清除术，残留空腔如无严重混合感染，可用松质骨碎片充填骨腔，术后患肢固定1～2个月。

3)早期全关节结核 进行病灶清除术，手术关键是病灶清除必须彻底和尽可能不破坏关节的稳定性。

4)晚期全关节结核 有下面两种情况需要继续治疗：

a．局部仍有活动性病变，如死骨，脓肿或窦道经久不愈者行病灶清除术。

b．病变虽静止，但关节仍疼痛，并有明显畸形或强直，根据年龄、职业，愿意选作关节融合术，截骨术或成形术。