抗房颤起搏器

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第268页（4336字）

迄今为止尚无真正意义上的抗房颤起搏器。目前应用于临床的抗房颤起搏器主要用为预防房颤的发生。本文以Vitatron公司的Selection 900E为例做一简单介绍。由于不同患者或同一患者两次不同房颤事件而言，其发生机制不尽相同，故此详细的房颤事件发作记录有助于我们对房颤的发生机制进行判定。Selection 900E提供了强大、详细的房颤发作信息。同时，大多数引发房颤发作的诱因可受起搏治疗的影响，因此也为起搏治疗预防房颤发作提供了可能性。Selection 900E同时提供了4种预防房颤发作的起搏模式，使相当一部分患者房颤的预防成为可能。

(一) 房性心律失常记录

房性心律失常记录提供了所有房性心律失常回顾、发作日记、发作详细报告等信息。图7-2-1所示，起搏器分别设定心律失常检测心率及附加心律失常检测心率。当发生房性心律失常达到检测心率或附加检测心率时，起搏器将自动记录详细发作报告，包括发作对应24小时时间直方图(图7-2-1)、心律失常持续时间直方图(图7-2-2)、引发心律失常的房早直方图(图7-2-3)、心律失常计数(图7-2-4)、心律失常日记(图7-2-5)、详细发作报告(图7-2-6)、频率示意图(图7-2-7)以及标记心电图(Marker ECG，图7-2-8)。

图7-2-1 发作对应24小时时间直方图。图中搜集了8个3小时时段内的房性心律失常发作的百分比及绝对数。只有超过心律失常检测心率的房性心律失常方可被记录下来

图7-2-2 心律失常持续时间直方图提供了房性心律失常发作持续时间的8个不同等级。从＜20s到＞5d。所有不同持续时间的房性心律失常百分比和绝对计数可在此直方图上显示。只有超过心律失常检测心率的房性心律失常方可被记录下来

图7-2-3 引发心律失常的房早直方图显示在房性心律失常发生前的最后4～5min内房早平均数。它也包括8个不同级别，从＜2次/min到≥14次/min。只有超过心律失常检测心率的房性心律失常方可被记录下来

图7-2-4 当打开心律失常记录功能时，有8种心律失常事件计数：① 超过心律失常检测心率的总心律失常数；② 超过心律失常检测心率的每日心律失常数；③ 超过心律失常检测心率的房率总时间；④ 超过心律失常检测心率的房率时间百分比；⑤ 超过心律失常检测心率的所有心律失常数；⑥ 每天或每月超过心律失常检测心率的心律失常数；⑦ 总房早数；⑧ 每小时房早数

图7-2-5 心律失常日记上半部分显示心律失常检测心率(200bpm)和附加心律失常检测心率(250bpm)。下半部分列表中显示根据发作日期和时间排列的心律失常

图7-2-6 详细发作报告提供了房颤发作前4～5min房早及频率趋势信息。房颤发作前平均心率趋势有助于判定心率行为与房颤发生是否存在相关性。同样，房早趋势有助于判定其与房颤发生的关系

图7-2-7 频率示意图显示在房颤发生前后心房和心室感知或起搏事件

图7-2-8 Marker ECG显示房颤发生前后的相关起搏或感知信息，包括AA、VV、AV间期

(二) 预防房颤模式

1.心房事件的分类 房颤预防模式依赖于对心房事件的正确分类。在生理带的基础上，脉冲发生器将每个感知的心房事件划分为生理性或病例性事件，见图7-2-9。凡在生理带范围之外的心房感知事件均被认为是病例性心房事件。其频率超过生理带高限频率时被称为房性心动过速感知(TS)，一串心动过速的第一个心房激动被称为房性过早收缩(PAC)。根据记录的房颤事件，可将引发房颤发生归结为4种方式：房早引发房颤(图7-2-10)、房早后长间歇引发房颤(图7-2-11)、频率骤降引发房颤(图7-2-12)及房颤突然发作(图7-2-13)。

图7-2-9 围绕生理性心率范围形成生理带。生理带的上限：当模式转换功能被程控为“自动”时，等于自身心率+15bpm；当模式转换功能被程控为“固定”时，等于上限跟踪频率

图7-2-10 房早引发房颤

图7-2-11 房早后长间歇引发房颤

图7-2-12 频率骤降引发房颤

图7-2-13 房颤突然发作

2.起搏预防模式

(1) 起搏调节方式：起搏调节旨在通过心房起搏提供稳定、持久的心房传导通路及心房不应期。在心房起搏时，心房活动起源于同一部位且房率稳定，这将有利于降低房性心动过速的发生率。心房调节功能保证起搏器95%以上以高于自身窦性心率的节律起搏心房。如图7-2-14所示，当起搏器感知到生理性心房事件后，将以高于生理性频率15bpm的频率起搏以恢复起搏节律(图7-2-15)。房早或房速感知不会被定义为生理性心房事件，因此这些事件发生不会导致起搏频率的骤增。另外，当在发作心动过速结束后的6个心跳内感知到生理性心房事件，起搏器也不会增加起搏频率。恢复起搏节律后，起搏频率逐渐下降直至感知到新的生理性心房事件或低限起搏频率。起搏频率在下降过程中，通过每16个心搏下降1bpm的方法，使较高频率时比较低频率时下降速度为快。不如在120bpm时要使心率下降20bpm约需2～3min，而在60bpm时需4～5min。当起搏器感知事件时，仅在第一个感知生理性心房事件基础上增加15bpm起搏频率，此后每个序列心房感知事件使起搏频率增加2bpm。通过这种起搏模式可以防止过快的起搏频率发生。注意相对较长配对间期的房早可能使起搏器误感知为生理性心房事件而导致起搏频率增加，为防止起搏频率过快，可通过程控最大房颤治疗心率来预防。另外，起搏调节频率不会超过最大房颤治疗心率，当起搏器超过最大起搏跟踪频率时，将表现为文氏传导现象，此后心率突然下降时，起搏器将以最大房颤治疗心率起搏心房，以防止频率骤降。

图7-2-14 起搏调节：以95%以上的心房起搏来调节心房的活动和不应期。起搏器以略高于基线频率的起搏频率作超速抑制起搏。房早感知不会引起起搏频率增加。当感知序列生理性心房事件时，起搏频率轻度增加

图7-2-15 起搏调节方式：在感知到生理性心房事件后提高起搏频率恢复起搏节律

(2.房早抑制：房早抑制目的在于以较高频率起搏以抑制房早，即在检测到房早后起搏器提高起搏频率并维持一段时间，见图7-2-16。当起搏器感知到一个房早后，起搏频率增加15bpm，随后以稳定的起搏节律维持一段时间，在该段时间内再感知房早后起搏频率不会增加(图7-2-17)。稳定间期长短依赖心率的快慢。心率越快，稳定间期越短。这是通过600次心搏的稳定间期来实现的，如在60bpm的起搏频率时将维持10min，而在120bpm时仅需维持5min。一旦在稳定间期内发生房性心动过速事件或感知到窦性节律，稳定间期将提前终止。当稳定间期结束后，起搏频率将逐渐下降直至低限频率或出现窦性节律。为了防止过速的起搏频率，只有在出现窦性节律或是起搏频率小于低限频率+15bpm，才会引起新的起搏频率增加。且后者只允许起搏器以低限频率+15bpm的节律起搏。同时，房早抑制模式下起搏频率不会超过最大房颤治疗频率。

图7-2-16 房早抑制：防止房性期前收缩诱发房性心动过速

图7-2-17 房早抑制：起搏器在感知到房早后，提高起搏频率以起搏心房，并维持一段稳定间期

(3) 房早后响应：房早后响应系通过控制房早后两个心房率来防止房早后长间歇，见图7-2-18。

图7-2-18 房早后响应：在一个房早后缩短起搏间期以防止房早后长间歇。房早后的第一个心房逸搏间期等于生理性心率与房早心率的平均值。房早后的第二个心房逸搏间期等于生理性心房节律间期

(4) 运动后响应：运动后响应的目的是防止运动后频率回落过快。运动后干预起搏频率根据运动时心率和持续时间作适当调整，它将位于基线频率附近并以极慢的速度下降，见图7-2-19。当运动时，运动后干预起搏频率缓慢增加至生理性频率的90%，但不会超过最大房颤治疗频率。当在运动后心率突然下降时，起搏器将以干预起搏频率发放刺激脉冲(图7-2-20)，之后起搏频率逐渐下降，直至自身房性活动出现或达到低限起搏频率。

图7-2-19 运动后响应防止运动后频率骤降

图7-2-20 运动后响应模式：运动后心率突然下降时，起搏器以干预起搏频率发放刺激脉冲