心脏电复律常规
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第297页（6549字）
以高能脉冲电流通过心脏以消除快速性心律失常，而使之恢复窦性心律的方法，称为心脏电复律术。
【原 理】
在极为短暂的时间内给予心脏高能直流电流，可使75%以上心肌纤维同时除极化，导致已有折返通路全数失活，并可延长心肌不应期，从而恢复电均匀性，然后由窦房结恢复主导地位控制心搏，而使心律转复为窦性。电击对折返机制引起的心动过速极为有效，而对异位节律及触发所致者则效果差，即使转复也易复发。
【类 型】
(一) 根据发放电流分类
可分为直流电与交流电复律两种。自1962年开始使用直流电复律以来，目前直流电复律基本取代交流电复律。
(二) 根据发出脉冲是否与R波同步分类
1.非同步电复律 即电脉冲发放与R波不同步，仅用于室颤、室扑。
2.同步电复律 系利用电子装置，以R波控制电流脉冲的发放，使电击脉冲恰落于R波的下降支，从而使电复律脉冲不至遇心室易损期而避免心室颤动。原则上除室颤、室扑外，其他所有类型的快速性心动过速均应使用同步电复律。
(三) 根据电极位置分类
1.胸外电复律 为电极板置于患者胸壁以间接作用于心脏的电击方式。是目前临床上应用最为广泛的一种电击方法。
2.胸内电复律 仅用于开胸手术时，为电极板直接置于心外膜放电方式。
3.可植入式自动转复除颤器(ICD) 随经静脉植入技术开展，ICD的应用近年来得到推广。可监控心律失常并释放竞争性起搏电刺激，发放电击能量，从而治疗快速性心律失常。目前主要用于心肌梗死后、对药物治疗及消融治疗无效或有药物及消融治疗禁忌证并有反复晕厥、低血压的室速、室扑患者。
4.心腔内低能量电复律 为人工心脏起搏和电复律技术相结合的产品。可将电极置入心腔，利用低能量电脉冲以治疗心动过速，最常用为房颤治疗。由于设备及技术要求高，目前临床仍较少应用。
【适应证】
原则上凡导致低血压、充血性心力衰竭或心绞痛，且内科药物治疗不能迅速奏效的任何心动过速均应电复律。
1.心室扑动、心室颤动。
2.适合电复律的心房颤动：
(1)WPW综合征伴心房颤动者。
(2)心房颤动病史在1年以内，无明显心力衰竭，心脏扩大不显着(心胸比率＜55%)，恢复窦性节律后可望明显改善血流动力学者。
(3)有过栓塞并发症病史者。
(4)心室率过快(＞120bpm)经药物治疗仍难以控制者。
(5)病因去除后(如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等)心房颤动仍未能复律者。
(6)二尖瓣分离术或人工二尖瓣置换术4～6周后仍有心房颤动者。
3.心房扑动 持续性心房扑动经药物治疗无效者。
4.室性心动过速：
(1)急性心肌梗死、急性心肌缺血、心脏外科术后并发室速者。
(2)经药物治疗无效的室速。
(3)室速伴低血压、无尿、心力衰竭者。
5.阵发性室上性心动过速 迷走神经刺激、药物无效的顽固性阵发性室上性心动过速可考虑电击复律。
【禁忌证】
1.洋地黄中毒引起的室速、阵发性室上性心动过速者。
2.房颤伴以下情况者：
(1)洋地黄中毒。
(2)无临床症状，心室率不快，药物治疗良好者。
(3)伴窦房结功能障碍及快慢综合征或高度房室传导阻滞者。
(4)经电击可转复为窦性节律，但病情几无改善，且在药物维持治疗期间又迅即转为房颤者。
(5)心脏扩大明显，心胸比例＞55%或巨大左心房者，心房颤动超过5年者。
(6)阵发性房颤，发作次数少可自动转复窦性心律者。
(7)心房电机械收缩分离者。
(8)近期将接受心脏手术者。
(9)不能耐受奎尼丁或其他抗心律失常药物者。
(10)低血钾者。
(11)风湿活动、中毒性心肌炎急性期、心肌炎后遗症及心肌病者。
【设 备】
心脏电复律器，由电极(有体外用及体内用两种)、蓄电和放电、同步触发、心电示波仪、电源等几部分组成。
【方 法】
(一) 非同步电复律
1.术前应由心电图确认室颤或室扑存在，保持呼吸道通畅，同步行气管插管、持续人工呼吸、心脏按摩，上述抢救中断时间不应超过6s。
2.能量选择 首次电除颤能量以200～300J开始，无效者可加大能量再除颤或在应用利多卡因等抗心律失常药物后再予除颤。
3.对于波幅小、频率高的室颤，除颤往往难以奏效，可先于静脉注射肾上腺素0.5mg，必要时每5min重复1次，在使颤动波幅增加后，再予电击除颤。
4.打开除颤器电源开关，并检查选择按钮置于“非同步”位置。
5.电极板涂以导电膏或包缠盐水纱布垫。
6.按下“充电”按钮，除颤器即自行充电至所需电流水平。
7.将电极板分置胸骨右缘第2肋间及左腋前线第5肋间处。用力紧压，不得松动，以保证低阻抗，有助除颤成功。
8.准备放电前所有人员勿接触病床，以防意外触电。
9.按下“放电”按钮，待确定放电后方可放开按钮。
10. 放电后立即观察并记录心电图，观察除颤是否成功，必要时准备再次电除颤。
11.除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用。
12.电除颤成功后，应以利多卡因维持，并积极治疗原发病，纠正电解质紊乱、酸碱平衡以防室颤复发。
(二) 同步电复律
伴室率频速室性心动过速者，除采用同步电复律以及清醒患者需实施麻醉外，其余步骤与非同步电复律相同。
1.电复律前准备
(1)应用抗心律失常药物：对于复律后有复发倾向的房颤及房扑患者，电复律前一天予口服奎尼丁0.2g，q6h。奎尼丁高敏者可改用胺碘酮或普鲁卡因胺等；而对于复发倾向较小的阵发性心动过速可不必使用。
(2)洋地黄化患者术前停用洋地黄至少2d，洋地黄中毒者停用时间需更长。
(3)具栓塞病史，或于人造瓣膜、瓣膜纠正术中明确有心房附壁血栓者，以及食管超声心动图证实心房附壁血栓者，均应在术前3～4周开始行抗凝治疗。
(4)术前一定要纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
(5)电复律前准备心电监护、全身麻醉药，现场应有熟知气管插管等技术的麻醉医师，建立静脉通路，配备紧急复苏器材及药物。
(6)患者术前应禁食数小时，在复律前排空小便，并吸氧至少10min。
2.操作步骤
(1)患者安置于木板床上，打开除颤器电源，并注意将所有与患者连接的仪器接地。
(2)记录心电图，以确认有转复指征的心律失常。并仔细检查除颤器同步复律的准确性，确定选择按钮置于“同步”位置。
(3)能量选择：室上性心动过速、房扑多从25～50J开始；房颤可从50～100J开始；对于临床尚稳定的室速，电击可从25～50J开始，而对于室率较快需立即终止者，可以较高能量电流开始。
(4)麻醉：最常选用地西泮(安定)0.3～0.5mg/kg，静脉推注，边推边嘱患者数数，待进入蒙眬或嗜睡状态即可放电。亦可用硫喷妥钠1.5～3mg/kg以50%葡萄糖溶液稀释后缓慢推注，待患者睫毛反射消失为度。上述剂量可维持5～10min，必要时追加原剂量1/2～1/3。
(5)电极板涂以导电膏或包裹盐水纱布。
(6)电极板放置：同步电复律常选用前后位，电极板分置胸骨右缘第2、3肋间及左肩胛骨下角处；需立即转复者仍可采用非同步电复律电极板放置方法。放置后紧压电极板。
(7)按下“充电”按钮，除颤器即自行充电至所需电流水平。
(8)准备放电前所有人员勿接触病床，以防意外触电。
(9)按下“放电”按钮，待确定放电后方可放开按钮。
(10)放电后立即观察并记录心电图，观察电复律是否成功，必要时准备再次放电，如反复电击3次或能量达300J仍未转复者，应停止电复律治疗。
(11)电复律完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用；同时继续观察患者呼吸、血压、心律直至患者苏醒。
【并发症及防治】
(一) 皮肤灼伤
多与操作时电极板按压不紧或导电膏不足有关，一般无需特殊处理。
(二) 心律失常
1.期前收缩 房性、交界性期前收缩一般无需特殊处理；室性期前收缩频发、RonT、期前收缩连发＞2个、多源性室早，应给予利多卡因静脉滴注。
2.室速、室颤 多因同步不良、心肌自身病变、低血钾、酸中毒、洋地黄过量等引起，应在静注利多卡因或5%碳酸氢钠后，立即再行电复律。
3.窦性停搏及窦房阻滞 常因窦房结本身功能低下引起。窦性停搏或窦房阻滞频繁出现者，可予阿托品或异丙肾上腺素提高心率。
4.房室传导阻滞 症状性Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞者应静脉滴注异丙肾上腺素或安置临时起搏器。
5.少数情况下房颤电击后可转为心房扑动或心房扑动电击后转为心房颤动，遇此情况可予观察片刻，不能自行转复者应加大电能再次电击。
(三) 低血压
可见于高能量电击及使用硫喷妥钠者，一般无需特殊处理。
(四) 心肌损伤
最常见于高能电击损伤。应尽量避免使用不必要的高能量，宜用适当大的电极板，并避免两电极距离过近，尤须注意切勿使两电极板间的导电膏相连。
(五) 栓塞
常见于房颤较久且术前未行抗凝治疗者。
(六) 急性肺水肿
房颤转复为窦性心律后，左心房机械收缩功能常晚于右心房，尤其是伴二尖瓣或主动脉瓣病损者，可能并发左心衰竭。
(七) 呼吸抑制
多见于硫喷妥钠麻醉者，应及时给予面罩吸氧或人工呼吸。现多用地西泮(安定)达到麻醉效果，可避免呼吸抑制发生。
【注意事项】
1.除室颤、室扑需紧急除颤外，其他快速性心律失常均应认真讨论其适应证，并预测术后复发的可能性。
2.术前应做好患者及家属的心理疏导工作，争取患者及家属配合和理解。
3.术前必须纠正电解质和酸碱平衡紊乱，特别是低血钾。
4.术前应停用洋地黄。
5.务必保持两电极板间的皮肤干燥，避免因导电膏或盐水相连造成短路。
6.同步电复律前，必须检查放电的脉冲信号是否落在R波的下降支，以判定同步功能，并选择R波较高的导联用以触发同步性能。
7.同步电复律前8h需禁食，以防呕吐物误吸入呼吸道。