闭经
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第289页（11160字）
闭经是妇科疾病中常见的症状，可以由各种不同的原因引起。通常将闭经分为原发性和继发性两类，前者系指年满18岁妇女仍无月经来潮者；后者则指以往曾建立正常月经，但因某种病理性原因而月经停止6个月以上者。根据其发生原因，闭经又可分为生理性和病理性两大类，青春期前、妊娠期、哺乳期以及绝经期后的闭经均属生理现象。另外由于生殖道下段，如子宫颈、阴道和处女膜的先天性缺陷，或后天性损伤而引起粘连闭锁，使月经血不能外流称为隐经，或假性闭经，不属本章的讨论范围。本章讨论的闭经，在祖国医学中，古人称之为“女子不月”、“月事不来”、“血枯”、“月水不通”等，今人则称之为“经闭”或“闭经”。
〔病因病机〕
现代医学认为，月经是指子宫内膜周期性变化随之出现的周期性子宫出血。正常月经的建立和维持有赖于下丘脑－垂体－卵巢轴的神经内分泌调节，以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，其中任何一个环节发生障碍就会导致闭经。一般根据病变的发生部位，把闭经分为子宫性、卵巢性、垂体性和下丘脑性闭经。
祖国医学认为，闭经的原因不外虚实两类。虚者多因肾气不足、肝肾亏虚或气血虚弱致冲任虚损，血海不盈、无血可下。实者多因气郁血阻，或寒凝血滞，或痰湿壅阻，致气血阻滞，冲任不通，脉道阻隔而成。
〔西医诊断标准〕
闭经只是一种症状，诊断时首先必须寻找引起闭经的原因，即下丘脑－垂体－卵巢轴的调节失常发生在哪一环节，然后再确定是何种疾病所引起。
一、病史
对原发性闭经患者应详细询问其母在妊娠过程中有无急性传染病如风疹等病毒感染，有否接受激素或其他致畸药物，放射线等治疗史。患者生长发育过程，幼年时曾否患过病毒性感染或结核性腹膜炎，家族中有无同类疾病患者。对继发性闭经患者应了解月经情况，如初潮年龄，既往月经周期、经期、经量等，闭经期限，发病前有无精神刺激或生活环境改变等诱因，有无全身慢性疾病，如结核或甲状腺病；有无头痛、视力障碍，或自觉溢乳等症状。有否接受过激素，或抗精神病药物治疗等。已婚妇女尚需注意是否服过避孕药。如有妊娠史者，需询问流产、刮宫、产后出血及哺乳史等。
二、检查
1．全身检查 检查全身发育、营养、胖瘦及智力情况；测量体重、身高，四肢与躯干比例，五官生长特征；检查第二性征发育程度、毛发多少及分布；轻挤乳房，观察有无溢乳。
2．妇科检查 注意内外生殖器的发育，有无先天性缺陷、畸形；子宫及卵巢是否增大，子宫附件处有无包块或结节等。
三、辅助诊断方法
1．子宫功能检查
(1)诊断性刮宫：适用于已婚妇女，用以了解宫颈管或宫腔有无粘连。刮取的子宫内膜作病理学检查，了解子宫内膜对卵巢激素的反应，还可确定子宫内膜结核的诊断，刮出物同时作结核菌培养。
(2)子宫输卵管碘油造影：用以诊断生殖系统发育不良、畸形、结核及宫腔粘连等病变。
(3)子宫镜检查：在直视下观察子宫腔及内膜，诊断有无宫腔粘连、可疑结核病变，应常规取材送病理学检查。
(4)药物撤退试验：①孕激素试验：每日肌注黄体酮油剂20mg，连续5日；或口服安宫黄体酮，每日10～20mg，连用5日。停药后3～7日出现撤药出血(阳性反应)，提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，外源性孕激素使其发生分泌期改变，停药后内膜剥脱而出血。若孕激素试验无撤药出血(阴性反应)，说明患者体内雌激素水平低下，以致对孕激素无反应，应进一步作雌激素试验。②雌激素试验：嘱患者每晚睡前服己烯雌酚1mg，连续20日，或用苯甲酸雌二醇，隔日肌注2mg，共10次，为使停药后子宫内膜脱落完全，最后5日加用安宫黄体酮，每日口服10mg，停药后3～7日发生撤药出血为阳性，提示子宫内膜功能正常，对甾体激素有反应，闭经是由于患者体内雌激素水平低落所致，应进一步寻找原因。无撤药出血为阴性，则应重复一次雌激素试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。
2．卵巢功能检查
(1)基础体温测定：用以了解卵巢有无排卵。基础体温显示为双相型，提示卵巢功能有排卵和黄体形成、若为单相型，则卵巢无排卵。
(2)阴道脱落细胞检查：观察表、中、底层细胞的百分比，表层细胞的百分率越高反映雌激素水平也越高。卵巢早衰患者的涂片出现不同程度的雌激素水平低落或持续雌激素轻度影响。
(3)宫颈粘液结晶检查：雌激素使宫颈粘液稀薄，拉丝度长，并出现羊齿状结晶，羊齿状结晶越明显、越粗，提示雌激素作用越显着。若涂片上见成排的椭圆体，提示在雌激素作用的基础上已受孕激素影响。
(4)血甾体激素测定：作雌二醇、孕酮及睾酮的放射免疫测定。若雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常或衰竭；若睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。
3．垂体功能检查：雌激素试验阳性提示患者体内雌激素水平低落，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作以下检查：
(1)血促卵泡成熟素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)放射免疫测定：PRL正常值为0～20μg／L，PRL＞25μg／L时称高催乳激素血症，PRL升高时应进一步作头颅X线摄片或CT检查，排除垂体肿瘤。月经周期中FSH正常值为5～20U／L，LH为5～25U／L。若FSH＞40U／L，提示卵巢功能衰竭；若LH＞25U／L，高度怀疑为多囊卵巢；若FSH、LH均＜5U／L，提示垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑。
(2)垂体兴奋试验
①典型方法：将黄体生成素释放激素(LHRH)100μg溶于生理盐水5ml中，30秒钟内静脉注射完毕。注射前及注射后15、30、60、120分钟分别采取2ml静脉血，用放射免疫法测定LH含量。若注射后15～60分钟LH值较注射前高2～4倍以上，说明垂体功能正常，对LHRH反应良好，病变在下丘脑；若经多次重复试验，LH值仍无升高或增高不明显，提示病变在垂体。
②Combes方法：将LHRH100μg静脉滴注4小时，正常情况下在滴注后30～45分钟LH上升，60～90分钟时下降，2～4小时内LH第二次上升。双相型分泌可用垂体促性腺激素存在两个功能池的理论来解释：即分泌池在LHRH刺激下立即释放LH；合成、贮存池则在LHRH大量或长期刺激下释放已贮存与新合成的LH。此法的优点在于可准确区别下丘脑或垂体病变。若病因在下丘脑而引起垂体惰性，则LHRH推注试验可能阴性，而滴注试验可在2小时左右出现延迟反应。若垂体功能有缺陷，LH虽有第一次上升，但不能维持，且不出现第二次上升，提示垂体合成LH的功能受限。
(3)蝶鞍X线检查：疑有垂体肿瘤时应作蝶鞍X线摄片或CT扫描。肿瘤较大者头颅侧位平片即可辨认，阴性时需再作多向断层摄片或CT检查，以早期发现垂体微腺瘤(直径＜1cm)。
(4)其他检查：疑有先天性畸形者，应进行染色体核型分析及分带检查。考虑闭经与甲状腺功能异常有关时测定血T3、T4、TSH。闭经与肾上腺功能有关时可作尿17－酮、17－羟类固醇或血皮质醇测定。
4．闭经的诊断步骤：详细询问病史及体格检查，初步除外器质性病变，同时必须排除妊娠引起的闭经，然后按下图所示的诊断步骤进行，其中孕激素试验和血PRL、T4及TSH测定应作为最先检查的项目。
图1 闭经诊断步骤示意图
〔鉴别诊断〕
闭经与早期妊娠的鉴别 早期妊娠的妇女除有月经不潮外，多数有头晕、乏力、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等早孕反应；尿妊娠试验呈阳性反应；B型超声检查可见子宫增大，在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环，即妊娠环。与闭经的鉴别并不困难。
〔中医辨证分型要点〕
一、肾虚
1．肾阳虚
年逾十八周岁月经尚未初潮，或由月经后期量少逐渐至经闭。头晕耳鸣，腰酸腿软，性欲淡漠，小便清长，畏寒肢冷。舌淡红，苔薄白，脉沉细或沉迟。
2．肾阴虚
月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经，腰膝酸软，头晕耳鸣，或足跟痛，手足心热，甚则潮热盗汗，心烦少寐，颧红唇赤，舌红，少苔或无苔，脉沉细数。
二、血虚
月经停闭数月，头晕眼花，心悸怔忡，少寐多梦，面色萎黄，舌淡，苔薄，脉细弱。
三、脾虚
经闭不行，神疲肢倦，食欲不振，脘腹胀闷，大便溏薄，面色淡黄，舌淡胖嫩，边有齿痕，苔白腻，脉缓弱。
四、寒凝血瘀
月经停闭数月，小腹冷痛，得热痛缓，形寒肢冷，面色青白。舌紫黯，苔白滑，脉沉紧。
五、气滞血瘀
月经停闭数月，小腹胀痛拒按，胸胁胀满，精神抑郁，暖气叹息，或烦躁易怒，舌紫黯，或有瘀点，脉沉弦或沉涩有力。
六、痰湿阻滞
月经数月不行，形体肥胖，胸脘满闷，呕恶痰多，神疲倦怠，或面浮足肿，或带下量多，色白质稠，舌淡胖，苔白腻，脉滑。
〔治疗〕
一、一般治疗
女性生殖器官是整体的一部分，闭经的发生与神经内分泌的调控有关，因此，全身体质性治疗和心理学治疗在闭经中占重要地位。若闭经由于潜在的疾病或营养缺乏引起，应积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够的营养，保持标准体重。若闭经受应激或精神因素影响，则应进行耐心的心理治疗，消除精神紧张和焦虑。
二、中医分型治疗
1．肾虚
(1)肾阳虚
治法：温肾助阳，养血调经。
方药：金匮肾气丸加味。
熟地20g 山药20g 山茱萸15g 茯苓20g 泽泻15g 丹皮15g 肉桂5g 制附子5g 当归15g 仙灵脾10g 巴戟肉10g 牛膝10g。
(2)肾阴虚
治法：滋肾益阴，养血调经。
方药：调肝汤合二至丸加减。
当归10g 炒白芍10g 山药15g 山茱萸10g 杜仲15g 阿胶10g(冲服) 巴戟肉10g 麦冬10g 女贞子15g 旱莲草15g 生地15g。
加减：若潮热盗汗者，酌加青蒿15g，鳖甲15g，地骨皮15g；心烦不寐者，酌加柏子仁10g，丹参15g，珍珠母15g(先煎)；阴虚肺燥，咳嗽咯血者，酌加白芨15g，仙鹤草15g。
2．血虚
治法：补气养血调经。
方药：人参养荣汤加减。
党参15g 黄芪15g 炒白术10g 炒白芍10g 茯苓15g 远志10g 当归15g 熟地15g 阿胶10g(烊冲) 五味子10g 炙甘草10g。
3．脾虚
治法：健脾益气，养血调经。
方药：参苓白术散加味。
党参15g 白术10g 茯苓15g 白扁豆15g 炙甘草10g 山药15g 莲子肉15g 桔梗10g 薏苡仁20g 砂仁15g 当归10g 牛膝15g。
4．寒凝血瘀
治法：温经散寒，活血调经。
方药：温经汤加减。
当归10g 赤芍10g 熟地12g 川芎6g 干姜3g 肉桂3g 艾叶5g 大茴香5g 菟丝子12g 乌药10g 红花5g。
5．气滞血瘀
治法：行气活血，祛瘀通经。
方药：膈下逐瘀汤。
炒五灵脂10g 当归15g 川芎10g 桃仁15g 丹皮10g 赤芍10g 乌药10g 元胡10g 甘草15g 香附10g 红花10g 枳壳10g。
6．痰湿阻滞
治法：豁痰除湿，活血通经。
方药：苍附导痰丸加减。
苍术15g 香附10g 神曲15g 甘草10g 茯苓15g 胆南星10g 陈皮10g 枳壳15g 法半夏10g 当归10g 川芎10g。
三、西医治疗
(一)病因治疗
闭经若由器质性病变引起，应针对病因治疗。如宫腔粘连患者应扩张宫腔，随即放置宫内节育器，同时给予雌激素使子宫内膜生长，防止重新粘连，待月经来潮2～3次后取器；有条件的医院最好在子宫镜直视下分离粘连。诊断为子宫内膜结核者，应积极抗痨治疗。卵巢或垂体肿瘤患者诊断明确后，应根据肿瘤的部位、大小和性质制订治疗方案。
(二)内分泌治疗
1．性激素治疗 对先天性卵巢发育不全、卵巢功能早衰患者可用性激素作替代治疗。
(1)雌、孕激素序贯疗法。
(2)雌、孕激素合并治疗。
用法同无排卵型功血治疗。
2．诱发排卵
(1)氯菧酚胺 适用于下丘脑垂体功能失调者。但对由于卵巢衰竭、垂体血管闭塞、先天性GnRH分泌不足引起的内源性雌激素缺乏者无效。用法见无排卵型功血治疗。
(2)垂体促性腺激素HMG-HCG方案 适用于下丘脑及垂体性闭经。HMG75～150U／日，肌注。用药3～5天后根据雌激素反应调整用量，若雌激素水平未上升，可增加用量，150～225U／日，若雌激素水平已上升，可维持原量或减量(视其上升水平)至卵泡成熟。一般需7～15天，在HMG末次注射的同时或停药1～2日后给予HCG肌注，剂量一般为5000～10000U／次。若基础体温未上升，2～3日后可再重复1次。
使用HMG常见的并发症为多胎及卵巢过度刺激综合征。后者系由于过量雌激素引起。严重者卵巢极度增大，出现胸水，电解质紊乱，肾功衰竭等，甚至危及生命。卵巢过度增大，壁薄极易破裂，导致急腹症。因此该药一般只有在氯菧酚胺无效时才考虑应用，同时必须在具备B超和激素监测条件较好的医院使用，并且用药过程中需密切观察有无并发症及其病情变化。
(3)促性腺激素释放激素(GnRH)用于治疗重度下丘脑性闭经。过去应用GnRH脉冲式给药诱发排卵，现多主张先用GnRH作预治疗，约需8周时间达到垂体去敏感状态，导致促性腺激素呈低水平，继之性腺功能低下，此时再给予GnRH脉冲治疗或应用HMG及HCG，可达到90%的排卵率。
四、其他疗法
(一)外治法
1．蚕砂30g，麝香0．5g，黄酒适量。先将麝香研末备用。次将蚕砂碾为细末，以黄酒适量调和成厚膏备用。先取麝香末0．25g填入患者脐孔中央，再取药膏敷贴于脐眼上，外以纱布覆盖，胶布固定。2天换药1次，连续用药至病愈。功用：活血通络，适用于原发性或继发性闭经。
2．蜣螂1只(焙干)，威灵仙10g(烤干)。上药共研细末，填神阙穴。膏药或胶布贴盖，约1小时去药，1日1～2次，连用至愈。功用：活血化瘀，行气通经。适用于血瘀型闭经。
3．绿矾15g，将其炒热，待温贴脐。功用：破瘀消积。适用于痰湿阻滞、气滞血瘀型闭经。
4．益母草120g，蚕砂100g。益母草切碎，与晚蚕砂同炒烫，装入布袋熨其小腹，每日2次。功用：活血行气、温经散寒，通经。适用于寒凝血瘀闭经。
(二)针灸疗法
1．取穴：蠡沟、气海、关元、归来、内关、太溪、脾俞、肾俞、胃俞、足三里。
采用补法加灸。头发脱落明显者，加用头皮针或梅花针，中等强度叩打局部后，擦少许姜汁，12天为1疗程。3个疗程后可见效。
功用：补气养血。适用于气血两虚型闭经。
2．取穴：脾俞、胃俞、足三里、太溪、肾俞、气海俞、关元、归来、中渚、耳门、太阳、风池。
采用补法加灸。
功用：健脾益肾。适用于肾虚或脾虚闭经。
3．取穴：气海、关元、中脘、归来、内关。
采用平补平泻或补法。
功用：清虚热，通瘀血。适用于阴虚劳热型闭经。
4．取穴：气海、关元、太溪、内关、膻中。
采用补法加灸。关元穴加温灸盒灸。
功用：温经散寒。适用于寒凝血瘀闭经。
5．取穴：脾俞、胃俞、中脘、气海、丰隆、子宫、足三里、三阴交。
采用平补平泻加灸。
功用：化瘀行滞。适用于痰湿阻滞型闭经。
6．取穴：期门、太冲、气海、归来、蠡沟、膻中、内关、乳根穴。
采用泻法或平补平泻法。
功用：理气活血。适用于气滞血瘀型闭经。
五、中成药
1．女宝：口服。每次4粒，每日3次。滋肾养肝。用于肝肾不足型闭经。
2．八珍益母丸：口服，每次1丸，每日2～3次。益气养血。用于气血两亏型闭经。
3．乌鸡白凤丸：口服。每次1丸，每日2次。补气养血调经。用于阴血亏虚型闭经。
4．艾附暖宫丸：口服。每次1丸，每日2次。扶阳祛寒调经。用于寒凝血瘀型闭经。
5．少腹逐瘀丸：口服。每次1丸，每日2次。温经散寒，化瘀调经。适用于寒凝血瘀型闭经。
6．大黄
虫丸：口服。每次6g，每日2次。破血逐瘀调经。用于气滞血瘀型闭经。
7．知柏地黄丸：口服。每次1丸，每日2次。滋肾降火。用于阴虚内热型闭经。
六、单方验方
1．当归10g，益母草30g，水煎服。适用于气滞血瘀型。
2．丹参60g和红糖煎水服，日1次。适用于阴血不足型。
3．鸡血藤12g，研末，用温酒送服。日1次。适用于寒凝血瘀型。
4．穿山甲3大片，瓦上焙，酒淬3次至现黄色，研末，用黄酒冲服，发汗。用于血虚血瘀型。
5．蚕砂30g，黄酒500g。酒煎蚕砂去渣，装瓶内，每次服1杯，每日3次，宜常服。用于各型闭经。
七、食疗
1．杞子兔肉汤：枸杞子30g，兔肉250g。将枸杞子洗净，二味同入砂锅内，文火煮烂，加入适量精盐、味精即可服之。每日2次，宜常服。本方补肾养肝调经。适用于肝肾不足型。
2．黑豆红花糖方：生黑豆30g，红花6g，红糖30g。前二味加水适量，煎煮取汁去渣，入红糖趁热服，日服2次，每日1剂。可连服。功用主治同上。
3．黄芪杞子炖乳鸽：黄芪30g，枸杞子30g，乳鸽1只。先将乳鸽去毛和内脏洗干净，放入炖盅内，再将黄芪、枸杞子洗净放入，加水适量，隔水炖熟，吃肉饮汤。日2次，宜常服。功用：养血补气调经。适用于气血虚弱型。
4．苏木木耳汤：苏木30g，木耳30g。上2味用水酒各300ml，煮成30ml，分2次服。每日1剂，7剂为1疗程。功用：活血化瘀通经。适用于气滞血瘀型。
5．桃仁牛血羹：桃仁12g，新鲜牛血200g(已凝固者)，将上2味加清水500ml煲汤，加食盐少许，每日1～2次，作膳。功用同上。
6．鳖鱼瘦肉汤：鳖鱼1只，瘦猪肉100g，生地30g。将鳖收拾干净，生地洗净，三味同时放入砂锅内炖煮至肉烂，即可服汤食肉。1日2次，3料为1疗程。功用：养阴清热调经。可用于阴虚血燥型。
7．荷叶粥：鲜荷叶50g，大米适量。将荷叶洗净切碎与淘净大米，同时放入锅内，煮粥，加盐调味服。每日2次，7天为1疗程。功用：化痰利湿，活血通经。适用于痰湿阻滞型。
8．苍术粥：苍术30g，粳米30g。先将苍术洗净水煎，去渣取汁，待米粥八成熟时入药汁，共煮至熟，1日1料，可连服。功用同上。
八、推拿疗法
1．取穴：关元、气海、血海、三阴交、足三里。
方法：患者仰卧，术者用摩法施于小腹部，同时配合按、揉关元、气海，再按、揉血海、三阴交、足三里。施用一指弹推法于腰部脊柱两旁治疗，然后再按、揉上述穴位2～3遍。以病人感觉酸胀为度。
功用：理气活血。适用于各种闭经。
〔现代研究〕
中医学认为“经水出诸肾”，闭经一证虚证多而实证少，目前治疗闭经除中医辨证论治外，还有根据月经周期的不同时期，采用益肾补血一补肾活血－益肾固冲任－活血调经的中医调整月经周期的治法，即中药周期疗法。廖玎玲等报道中药人工周期疗法对下丘脑性闭经妇女的垂体GnRH起正反馈兴奋作用；对卵巢早衰妇女垂体GnRH起负反馈作用；对多囊卵巢综合征患者垂体LH／FSH值起调整作用。