腹外疝

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第318页（6607字）

凡腹腔内脏器经腹壁薄弱区或孔隙向体表突出，在局部形成肿块者，称为腹外疝。它是外科常见病。根据缺损所处的解剖部位又分为腹股沟疝，股疝，切口疝，脐疝，白线疝等多种。其中以腹股沟疝发病率最高，约占腹外疝的90%。根据临床表现，该病相当于祖国医学的“气疝”、“狐疝”、“小肠疝”等，是由于肝郁气滞，寒湿下注，脾虚气陷所致。

〔病因病理〕

腹外疝的发病原因有腹壁强度降低和腹内压力增高两大因素。

1．腹壁强度降低：有先天性和后天性两种情况。先天性腹壁缺损是指在胚胎发育过程中形成的腹壁缺损，如睾丸下降到阴囊时形成的腹膜鞘状突没有完全闭合。又如在胚胎期中精索或圆韧带穿入腹股沟管或股动、静脉进入股部等。后天性腹壁缺损是因腹壁切口愈合不良，感染及年老体弱，缺乏运动使腹壁肌肉萎缩。

2．腹内压力增高：如慢性咳嗽，慢性便秘，排尿困难，腹水，妊娠，举重，婴儿啼哭等，均可导致腹内压力增高。

典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。其中疝环的位置及大小、疝囊与疝内容物的病理变化、疝内容物组成成分是疝临床表现的病理基础。

1．疝环：是腹壁缺损处，疝囊经此突出体表。

2．疝囊，是腹膜壁层随腹腔内脏器突出所形成的囊袋。又分疝囊颈、疝囊体、疝囊底三部分。颈部为疝在疝环处的狭窄部分，此处常增厚而色略白。疝囊的顶端为疝囊底，颈与底之间扩大的部分称疝囊体。

3．疝内容物，即突出的腹腔内脏器或组织。最常见的为小肠和大网膜，其他如盲肠、阑尾、升结肠、乙状结肠、膀胱等，都可能成为疝内容物。

4．疝外被盖，即疝囊外的腹壁各层组织。通常为筋膜、肌肉、皮下脂肪和皮肤。

疝的临床表现可分为下列四种类型：

1．可复性疝：是指在平卧位或施用手法后疝内容物可完全还纳入腹腔内。其特点是患者多无自觉症状，站立或增加腹压时肿物重复出现，疝环愈大者还纳愈易。

2．难复性疝：疝内容物不能完全还入腹腔内但并无严重症状者称难复性疝。多是由于疝内容物与疝囊粘连所致。其特点是局部肿块不可回复或不能完全回复，病程冗长。局部钝性滞痛或压痛。

3．嵌顿性疝：腹壁缺损部位骤然出现不可复性肿块或原有的可复性疝突然肿块不能还纳，并出现疼痛等一系列症状者，称为嵌顿疝。其特点是在腹压增加时突然发病，肿块逐渐增大，伴有疼痛，进展迅速。疝内容物如为肠管，则出现阵发性腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状。是由于在腹压增高时，腹腔内脏器过多地通过疝环进入疝囊，疝环相对狭窄，在该处紧束在疝内容物周围，致使疝内容物不能还纳或充血水肿及肠内容物不能顺利通过嵌入的肠腔所致。

〔诊断要点〕

各种疝自有其不同的临床表现，这将在以后各有关章节中论述。这里仅就疝的共性加以归纳如下。

1．患处有隆起的肿块。在通常情况下肿块是可以还纳的，但在站立或咳嗽时，肿块重新出现。肿块还纳后多可探查到腹壁缺损，在此处可感到咳嗽冲击感。当疝内容物与疝囊粘连或嵌顿时，肿块不能完全还纳入腹腔，咳嗽冲击感也相对减弱或消失。肿块的质地视疝内容物性质而定。疝内容物为大网膜时，质地柔韧，叩诊为实音。疝内容物为小肠时，通常较软，且可能听到肠音。当肠内积气时，叩诊呈空音，积液时为浊音，嵌顿时肿块变得紧张坚硬。

2．疼痛。可复性疝一般多无疼痛或仅有坠胀感。疼痛的有无与疝的大小关系不大，主要与疝内容物的性质和其受压迫的程度有关。嵌顿性疝，疝环在疝囊颈部压迫疝内容物，而产生疼痛。疼痛包括两种类型，一种是局部疼痛，是由于压迫或炎症刺激壁层腹膜及附近组织所致；另一种是内脏性的放射痛，因此病人多感上腹疼痛。当嵌入的是肠管，则产生阵发性剧烈腹痛，同时伴有呕吐、腹胀、便闭等肠梗阻症状。

3．感染及中毒症状：当嵌顿时间较长而进入绞窄性疝阶段，疝内容物坏死、渗出，既可引起局部的蜂窝织炎，渗出的液体又可通过疝环进入腹腔引起腹膜炎。如疝内容物为肠管，除肠梗阻引起的水、电解质代谢和酸碱平衡失调外，其腹膜炎及局部炎症更为严重。

〔辨证分型要点〕

1．肝气郁滞：疝块胀痛，以胀为主，少腹结滞不舒，缓急无时，时因忿怒、嚎哭而引发。舌淡苔薄，脉弦。

2．寒湿内停：疝块肿硬而冷，腹中切痛，形寒足冷，喜暖畏寒。舌淡，苔白或腻，脉沉迟。

3．气虚下陷：疝块时大时小，少腹坠胀，每于劳累时发作，面色白，动则气短，神疲乏力。舌质淡，苔薄，脉细无力。

〔治疗〕

一、中医治疗

(一)证型论治

1．肝气郁滞。

〔治则〕疏肝理气。

〔方药〕天台乌药散加减。

乌药15g 木香15g 茴香15g 青皮15g 良姜15g 槟榔2个 川楝子10g 柴胡15g

〔加减〕

舌红、易怒者，去小茴香、良姜，加丹皮15g，黄芩15g；胀痛重者，加荔枝核15g，橘核15g；舌淡、脉沉、畏寒者，加干姜10g，肉桂10g。

2．寒湿内停。

〔治则〕温阳散寒，理气化湿。

〔方药〕暖肝煎加减。

当归15g 枸杞15g 小茴香10g 肉桂10g 乌药10g 沉香5g 茯苓10g 生姜5g

〔加减〕

肿硬疼痛者，加橘核15g，荔枝核15g；苔腻湿盛者，加苍术15g，豆蔻10g；肢冷畏寒者，加干姜15g，桂枝10g。

3．气虚下陷。

〔治则〕益气举陷。

〔方药〕补中益气汤加减。

党参10g 白术15g 黄芪20g 升麻15g 当归15g 柴胡10g 陈皮15g 炙甘草10g

〔加减〕自汗者，黄芪改为50g，加浮小麦15g；食少纳呆者，加焦术15g，鸡内金15g，焦三仙各10g；脾肾阳虚，腰朘膝冷，加巴戟天15g，肉桂10g；疝块坠胀疼痛者，加小茴香15g橘核15g。

(二)中成药

1．橘核疝气丸，口服，每次5～10g，日3次。用于寒凝气滞。

2．橘核丸，口服，6～9克／每次，日2次。用于气滞型。

3．补中益气丸，9g／次，2次／日，用于脾虚气陷。

(三)单方验方

1．小茴香15g，煎汤内服，用于各种证型。

2．荔枝核15g，黄芪15g，煎汤内服。用于各种证型。

(四)其他疗法

1．香附60g(研粗末)，食盐60g，酒醋炒热，布包频熨患处。

2．生川乌、白胡椒、荞面各20g，同时将前两味研极细末，与荞面混匀，加适量白酒调成硬膏状，贴敷涌泉穴(双侧)外用伤湿膏固定，每日贴敷一次。早晚用热水袋在其膏药上热敷一次，每次30分钟。一周为一个疗程。用于小儿腹股沟斜疝。

3．白胡椒20g，白矾5g，干姜10g，共研细末，蛋清调成糊状，敷于患处。

4．针刺：取主穴足三里、关元、气海、三阴交、大敦；配肾俞、大肠俞、长强、阴陵泉、八髎。亦可用灸法。

二、西医治疗

(一)非手术疗法

疝的成因在于腹壁缺损，因此，疝的治疗应以施行手术、修补缺损为原则。但有时因条件限制或有禁忌时，可以试用非手术疗法。

1．期待疗法：实质上是不予治疗，期待患儿在生长发育过程中能够自行闭合其腹壁缺损部位。适用于一岁以内小儿，疝块小，可还纳且不经常出现者。要点是尽量避免腹压增加之因素，如啼哭、咳嗽、便秘、跑跳等。

2。贴膏法：适用于一岁以内的小脐疝或成年的腹壁小切口疝。方法是选择面积比腹壁缺口稍大的光滑圆形硬金属板，如硬币等，放置在缺损处，用医用胶布粘贴固定。粘贴时使缺损两侧腹壁向缺损区牵拉，保证封闭疝环。每隔1～2周更换一次。如此维持半年，部分病人可获痊愈。

3．疝带法：适用于不宜手术的可复性疝。方法是确认疝内容物完全还纳后选择适宜的特制疝带压迫疝囊口。要求除平卧时可暂时除下外，其余时间应经常佩戴，否则疝内容物重新进入疝囊后，发生嵌顿的机会更多。

4．手法还纳：适用于嵌顿疝的早期(约2～3小时以内)。令病人平卧床上，床脚略予抬高，髋部屈曲，使腹肌松弛，术者以右手固定疝块，均匀用力，向疝环方向还纳疝内容物入腹腔，左手轻轻按摩疝环处以协助还纳。本法虽在某些病例可获成功，但有如下之缺点：

(1)将坏死或行将坏死之肠管还纳入腹腔，引起腹膜炎；

(2)因手法粗暴，致使肠管破裂。

(3)将疝囊内已有污染的渗出液纳入腹腔。

(4)将疝囊与内容物一齐还纳入腹腔，其嵌顿并未解除。

(5)将疝囊及内容物推入腹壁夹层中，嵌顿并未真正解除。因此，在还纳后应密切观察肠梗阻现象是否已经解除，有无腹膜炎表现。

5．注射疗法：还纳后在疝囊周围注射某些刺激药物，如医用胶或硬化剂，致使局部组织纤维增生达到疝囊闭塞的目的。因其有一定的危险性，易复发，给以后的手术带来一定的困难等缺点，目前已很少应用。

(二)手术疗法

任何非手术疗法都很难达到根治的目的。且疝有随时发生嵌顿之可能，随年龄增长，修补也将愈加不易。因此，除非有严重的禁忌症或小儿有期望自愈者，均应手术治疗。

因疝发生的部位不同而各有各的术式，对此，将在以后有关章节中介绍。但其总的手术原则和步骤基本相同。

1．手术适应症：

(1)一切没有显着禁忌症的可复性或难复性疝。

(2)嵌顿疝手法还纳失败或已失去时机者，甚或伴有肠梗阻及绞窄者，无论有无禁忌症，均应考虑手术治疗。

2．手术禁忌症：除嵌顿，肠梗阻、绞窄等严重并发症外，下列情况是疝修补术的禁忌：

(1)全身状态欠佳。

(2)有导致腹内压力增高因素或疾病者。

(3)有急性感染性疾病者。

(4)手术区皮肤有感染者。

(5)估计腹壁缺损较大，难以修补者。

3．手术原则及步骤：

(1)寻找并切开疝囊。

(2)将疝内容物还纳至腹腔。如为嵌顿疝应探查疝内容物有无坏死，并用手固定，以避免切开疝环后脱入腹腔。在适当位置剪开疝环解除嵌顿。对可能坏死者，在解除嵌顿后进行详细观察，确认坏死者，要做相应处理。

(3)高位结扎缝闭疝囊口。要求缝闭处与壁层腹膜在同一平面上。

(4)修补腹壁缺损。

〔预防与调护〕

1．加强体育锻炼，增强腹壁强度。

2．减少腹内压力增高因素，如避免呼吸道感染、便秘等。

3．腹部手术者，应置腹带。

4．嵌顿疝术后应持续胃肠减压、禁食，至肠蠕动恢复。

5．术后较一般手术较晚下床活动，避免持重，保持大便通畅。

〔现代研究〕

在腹外疝中，困扰外科医师的主要问题是术后复发。为此，根据不同年龄，不同部位及其复杂程度等因素而设计了多种有针对性的手术方式并研制出用于修补较大缺损的替代材料。尽管如此，仍有相当比例的腹外疝于术后复发。近年来研制的新型合成材料聚丙烯网片，克服了以往碳素纤维网、钽丝网、聚脂纤维网等修补材料所存在的组织相容性差，易碎裂，诱发感染等缺点。聚丙烯网片弹性好，具有自我塑形作用，以适应机体的皱折，可依需要修剪而不致散开，生物相容性好，有抗感染作用，张力强度250磅／平方英寸。由于聚丙烯的抗感染作用，多认为勿需预防性应用抗生素。采用该种材料进行无张力修补的优点不仅复发极少，而且使术后疼痛不适感降低到很低水平，如无麻醉禁忌，术后当日可下床活动，1周内可从事轻微的日常活动，2周后可从事较重体力劳动。