胰腺损伤

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第313页（5097字）

胰腺位于腹膜后，前面覆盖有其他脏器及腹膜，后有脊柱庇护，很少损伤，大约占腹腔内脏器损伤的1%～2%。但是，一旦损伤后，其程度往往较重，死亡率高达20%～30%。

〔病因病理〕

1．手术损伤：是胰腺损伤最常见的原因。由于胃及十二指肠、脾等与胰腺相邻，在进行相关手术时，极易损伤胰腺。

2．非穿透性损伤：如踢伤、撞伤、坠跌等各种钝性暴力作用在上腹部，将胰腺挤向脊柱而致使胰腺挫伤或裂伤。

3．穿透性损伤：因各种利器如刀、枪弹等穿透腹壁，伤及胰腺。此种损伤常合并有其他脏器如胃、脾、肝、肠等的损伤。

胰腺损伤的程度及后果可分为下列三种：

1．轻度损伤：胰腺包膜完整或轻度撕裂，胰腺组织水肿，少量出血，多能自行愈合。

2．严重挫伤：大片胰腺组织和小导管被挫灭，致使胰液外溢并被激活，引起胰腺自身消化和坏死，周围组织被腐蚀，血管破裂出血。

3．胰腺断裂：由于部分或完全性胰管断裂，大量胰液外溢，引起严重的腹膜炎或胰腺瘘。

〔诊断要点〕

1．外伤史或上腹部手术后：穿透性损伤，根据其利器进出口的位置和方向，可以推测有无胰腺的损伤。闭合性损伤，如内出血不明显而休克明显时，应考虑胰腺损伤的可能。手术中的损伤，体征不典型，诊断较为困难。如术后同一般情况不同，特别是早期出现较长时期的呕吐，上腹疼痛，肌紧张，压痛明显，体温升高，脉搏加快等，应警惕胰腺损伤。

2．腹膜炎表现：轻度挫伤，腹部症状不明显或仅有轻度不适。严重的损伤，上腹部剧痛，并可放射致肩部或肩甲部。上腹或全腹有明显腹膜刺激症状，称为格雷特纳氏征。

3．休克：严重的损伤，早期即有休克表现，以后出现内出血和腹膜刺激征。

4．卡伦氏征：有时在腰部或脐部皮肤出现青紫，称为卡伦氏征。长伦氏征被认为是胰腺损伤的典型表现。但阴性者不能除外胰腺损伤。

5．内出血：胰腺血管的裂伤或胰液外溢致使周围血管坏死出血。

6．血清淀粉酶升高，但其下降迅速，尿淀粉酶亦升高。

7．腹腔穿刺抽吸液或腹腔灌洗液淀粉酶增高。

8．血白细胞升高，在有内出血时，血红细胞，血红蛋白，红细胞压积减少。

9．超声、CT、MRI检查，对了解胰腺形态及损伤范围、腹腔内情况有帮助。

10．ERCP检查：适用于一般情况较好，腹部体征较轻者。对了解胰腺损伤部位及胰管的通畅情况有帮助。

11．剖腹探查时，见有大网膜脂肪坏死，腹膜后血肿，特别是覆盖胰腺前的血肿或网膜囊内血肿，提示有胰腺损伤可能。

〔鉴别诊断〕

胰腺损伤往往合并有其他脏器损伤，这一类损伤大多需行紧急手术治疗。因此，术前过于追求准确的诊断，势必延误抢救时机。对此要有足够认识。根据病史及症状、体征，主要与其他脏器损伤相鉴别。

1．肾损伤：有肾区损伤史，腰部剧痛或肿块，镜下或肉眼血尿。

2．肝、脾损伤：以腹腔内出血为显着，血或腹穿抽吸液淀粉酶不高。

3．空腔脏器损伤，膈下可见游离气体，肺肝界消失，腹腔穿刺可见食物残渣或粪便。

〔辨证分型要点〕

1．气血瘀滞：胸闷不舒，胁肋胀痛或刺痛，痛引肩背，腹痛渐趋局限而有定处者。舌质暗，苔薄，脉弦涩或弦紧。

2．热毒内蕴：腹痛腹胀，恶心呕吐，发热恶寒，不欲饮食，便秘溲赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数或洪数。

3．脾胃虚弱：腹痛隐隐，胀闷不舒，喜暖喜按，神疲乏力，不思饮食，腹泻。舌质淡，苔白或腻，脉沉细。

〔治疗〕

一、中医治疗

(一)证型论治

适用于轻度损伤，病情稳定，腹部体征局限或术后调理。

1．气血瘀滞。

〔治则〕行气活血，散瘀止痛。

〔方药〕血府逐瘀汤加减。

当归15g 生地黄15g 红花15g 牛膝15g 桃仁15g 枳壳10g 赤芍10g 桔梗10g 川芎10g 柴胡5g 甘草5g

〔加减〕有出血者，去桃仁、红花、牛膝，加三七10g，蒲黄10g；胸闷不舒者，柴胡改为10g，加香附10g，郁金10g；便秘者，加大黄10g。

2．热毒内蕴。

〔治则〕泻热解毒。

〔方药〕大柴胡汤加减。

柴胡15g 枳实10g 黄芩15g 白芍20g 大黄15g 半夏10g 生姜10g 大枣5枚

〔加减〕壮热不退者，加犀角10g，黄连15g；高热神昏者，加牛黄安宫丸，1丸；便秘者，加芒硝10g，冲服。

3．脾胃虚弱。

〔治则〕健脾和胃。

〔方药〕黄芪健中汤加减。

黄芪20g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草15g 生姜15g 大枣6枚 元胡15g 当归15g 乌药10g

〔加减〕腹胀者，加莱菔子15g，陈皮15g；腹泻者，加焦术15g，茯苓15g；不思饮食者，加焦三仙各15g，鸡内金15g；神疲乏力者，加白术15g，党参15g。

(二)单方验方

柴胡6g，白芍25g，大黄6g，芒硝10g，半夏6g，银花6g，连翘6g，苍术6g，丹参10g，牡蛎15g，浙贝6g，水煎服。用于治疗假性胰腺囊肿。

(三)针刺疗法

参见胃、十二指肠损伤。

二、西医疗法

(一)一般疗法

1．禁食水。

2．持续胃肠减压。

3．纠正休克：输血补液、血管活性药物。

4．维持水、电解质及酸碱平衡。

5．抑制胰酶分泌。阿托品0．5mg，每6小时皮下注射1次；或654－210mg，每4小时肌肉注射1次，或肌注普鲁苯辛15mg，每4～6小时1次。

6．抗酶疗法：抑肽酶20～30万单位／日静脉滴注。叶绿素A5～20mg，溶于5%葡萄糖盐水200～500ml中静滴。

7．抗感染。

(二)手术疗法

除诊断明确的轻度损伤而无腹膜刺激症外，凡疑有胰腺损伤，均需积极手术探查。

1．胰腺轻度损伤：

(1)被膜无破裂者，仅于小网膜囊内放置引流；

(2)被膜下血肿，应切开被膜，清除血肿，充分止血后再用丝线褥式缝合。

(3)被膜已破裂，但主胰管未破裂者，应止血后缝合被膜，放置引流。

2．胰腺严重挫伤：

(1)清除失活胰组织，严密缝合止血后放置引流。

(2)胰体尾部严重裂伤，则需将其远端切除，近切端修整后丝线仔细缝合，放置引流。

3．胰管断裂：

(1)胰体部横断损伤，近侧断端结扎、缝合，远侧端行胰管——空肠吻合术或切除远端。

(2)胰头部横断损伤，可行近侧端褥式缝合，远侧端切除或与空肠吻合。

4．合并十二指肠破裂，12小时内可以缝合，12小时后行十二指肠扩置术。应尽量避免行胰、十二指肠切除术。

〔预防与调护〕

1．在上腹部手术时，应采取适当措施，防止胰腺损伤的发生。

2．胰腺损伤手术无一例外地要引流网膜囊，这是处理胰腺损伤最基本方法。引流物最好用双套管引流，并另行戳孔引出体外。

3．禁食水。禁食时间较一般腹内脏器损伤要长。

4．持续胃肠减压，以减少胰酶分泌，必要时可给予抑制胰酶分泌药物。

5．腹腔引流管不能过早拔除。一般应引流7～10天或更长。

6．抗炎及支持疗法。

〔现代研究〕

关于胰腺损伤的研究，多集中在手术方式及手术器械的改进方面。最近有人报道，对胰腺横断或基本横断伴主胰管断裂，采用胰头侧断端闭锁，胰尾侧断端行胰空肠Roux-y吻合并在尾侧断端找出胰管插入多孔硅胶管引出体外，在创面处放置多根双套管作引流的方法，取得了较满意疗效。

另有报道，对创伤性胰腺假性囊肿(TPPC)的治疗，采用超声引导经皮穿刺TPPC硬化剂注射替代以往手术内引流治疗，取得较好疗效，方法是在超声引导下用穿刺针迅速穿入囊腔，吸尽囊液，以76%泛影葡胺造影证实囊肿与胰管不相通，注入硬化剂(四环素静注粉剂，每次量0．75～1．5g，溶于生理盐水10～15ml，或无水酒精20～30ml，保留20分钟后抽出，再注留5～10ml)去针，针孔压迫5分钟。