小肠损伤

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第302页（6769字）

小肠占腹腔大部分，当直接或间接暴力作用于腹部时，极易造成损伤。小肠损伤后主要表现为腹膜刺激和炎症。其预后和临床表现与损伤程度，是否有其他脏器损伤及伤后的时间长短有关。如能在伤后2～4小时进行手术治疗，常能获得最佳之结果，以后每增加4小时，死亡率增加15%。

〔病因病理〕

病因

1．外伤：小肠损伤多数为外伤所致，在平时，撞击、挤压、坠跌及战时气浪、水浪等常导致小肠的闭合性损伤。而战时如枪弹、刀等，常导致小肠的开放性损伤。

2．医源性：在医疗工作中导致的小肠损伤常见于腹部手术切开腹膜或分离粘连之肠管时。过硬胶管引流腹腔可造成小肠壁受压而坏死穿孔。少见于腹部穿刺、针刺时意外损伤肠管。

3．腹部肌肉剧烈收缩：用力举重、搬运重物，甚至身体突然过度后仰时，均有可能因腹肌的强力收缩而致腹内压力过高，引起肠道破裂或系膜撕裂。

病理

无论是开放性损伤或闭合性损伤，其后果多是肠壁的挫伤、破裂及肠系膜的撕裂。损伤部位可以是单个，也可以是多个。

1．肠壁挫伤：多见于钝性暴力所致的闭合性损伤。轻者可自行痊愈而不被觉查，较重挫伤早期亦可无明显改变而被忽视。但受伤的粘膜可以腐脱而导致溃疡穿孔，或受挫伤肠壁进一步坏死而形成穿孔。

2．肠壁破裂：肠壁的破裂可以是完全的或不完全的。不完全破裂多数是浆肌层裂伤而粘膜下层和粘膜层完整。完全破裂是肠管的全层破裂。肠壁破裂后，因肠壁肌肉收缩之故，粘膜必然外翻，如裂孔较小，则在一定程度上可以使裂孔完全被填塞而暂时制止了肠内容物外溢；即使肠管完全断裂，由于肠壁环状肌收缩，肠腔变细，且肠蠕动被抑制，在一定时间内肠内容物外溢量也少，所以争取早期治疗(3～4小时内)能得到较多疗效。

3．肠系膜裂伤：在外力作用下肠系膜可以受到不同程度的损伤，如挫伤、撕裂伤或撕脱。轻度的挫伤仅形成小的血肿，可自行吸收。严重的撕裂伤可导致大出血及相应的肠管缺血坏死。

〔诊断要点〕

1．腹部外伤史。

2．休克：伤后不久，患者大都处于休克状态。此种休克现象经短期的保守治疗后多能好转。如不能好转，提示情况严重，有内出血可能。但是，经保守治疗休克在短时期内得以纠正，腹部体征得以改善，也不能就此除外小肠损伤和内出血的可能。通常，如有出血穿孔等损伤，势必在一定时期内(6～12小时)再度恶化。

3．腹膜刺激征：受伤初期即可出现，表现为持续性腹痛。初时遍及全腹，继而局限于病变部位。腹壁压痛和肌紧张亦颇显着，但以损伤部位明显。如损伤仅限于小肠穿孔，尤其是回盲末段穿孔，腹膜刺激不大，在伤后早期患者全身情况可能良好，或经保守治疗短期内腹膜刺激减轻，而误认为腹内无严重损害，往往错过有利治疗时机，待数小时后腹膜炎体征明显时，患者情况迅速恶化，且腹腔内污染严重，死亡率相应提高。

4．腹膜炎：在伤后初期即可出现，如肠损伤较重或有内出血者，虽经保守治疗难以纠正。如穿孔小或少有内出血时，经保守治疗在短期内可以缓解或减轻，但数小时后再度恶化表现为反复或持续的恶心呕吐，腹痛，腹壁压痛，腹肌紧张更加弥漫，体温升高，脉搏加快，肠音消失，叩诊时有移动性浊音。

5．X线检查，单纯小肠穿孔，可无膈下游离气体，如有膈下游离气体，提示空腔脏器穿孔。

6．腹腔穿刺：抽出液可见脓性渗出或小肠内容物和血性液体。

7．B超检查可见腹腔积液。

8．化验室检查，可见血中白细胞增加，有内出血时，红细胞、血红蛋白、红细胞压积进行性下降。

〔鉴别诊断〕

1．肾、输尿管、膀胱损伤：少尿，尿痛，尿中可见镜下或肉眼血尿。

2．肝、脾损伤：疼痛以上腹部为重，腹腔穿刺为血性液体，B超或彩超检查有助诊断。

3．大肠损伤：腹膜炎重而内出血不明显，腹腔穿刺可吸出粪便。

〔辨证分型要点〕

肠损伤后血溢脉外，瘀结于腹，气血错乱或阳随血脱，属中医“损伤昏愦”、“脱证”范畴；或传导失司，热毒蕴结，属中医“腹痛”范畴。其辨证要点如下：

1．血虚气脱：证见神识昏糊，或燥动不安，面色苍白，头晕眼花，口唇色淡，心悸气短，肢冷汗出，口干而渴，舌淡少津，脉细弱或细数。

2．瘀血内阻：腹痛拒按，痛有定处，痛无止时，腹皮挛急，触之僵硬，肢体卷曲，恶心呕吐，舌质紫暗，脉细涩或弦。

3．热毒蕴结：腹痛腹胀，腹皮僵硬，触之痛甚，壮热口干，烦躁不安或神昏谵语，大便秘结，小便短赤，苔黄腻或黄燥，脉洪大而数。

4．阴液不足：面色无华，头晕耳鸣，失眠健忘，心悸易惊，手足心热，口干唇燥，舌红少津，脉细数。

5．气血两伤：面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，头晕目眩，自汗，饮食无味，腹胀腹痛，舌淡少苔，脉细无力。

6．肝郁脾虚：伤后日久，腹痛隐隐，按之则舒，或胸胁胀痛，食少纳呆，神疲乏力，形体消瘦，舌质淡，脉弦细。

〔治疗〕

一、中医治疗

(一)证型论治

1．血虚气脱。

〔治则〕补血益气，回阳固脱。

〔方药〕参附汤合生脉散加减。

人参15g 炮附子10g 麦冬15g 五味子15g

〔加减〕四肢厥冷，汗出淋漓者，加黄芪50g，干姜10g；出血者，加侧柏炭15g，藕节炭15g；头晕眼花，心悸气短者，加熟地15g，当归15g；口干少津者，加沙参15g，天花粉10g。

2．瘀血内阻。

〔治则〕活血化瘀。

〔方药〕膈下遂瘀汤加减。

五灵脂10g 川芎10g 牡丹皮10g 赤芍10g 乌药10g 延胡索5g 当归15g 桃仁15g 红花15g 香附5g 枳壳5g 甘草15g

〔加减〕腹痛剧者，加王不留行15g，三七粉1．5g；腹胀明显者，加三棱10g，大腹皮10g；恶心呕吐者，加制半夏10g，苏梗15g。

3．热毒蕴结。

〔治则〕清营凉血解毒。

〔方药〕犀角地黄汤加减。

犀角3g(或用水牛角30g代替) 生地黄15g 丹皮15g 赤芍15g

〔加减〕壮热不退、神昏谵语者，加牛黄安宫丸1丸；腹胀便秘者，加大黄10g，厚朴15g。

4．阴液不足。

〔治则〕补养阴液。

〔方药〕增液汤。

玄参15g 麦冬15g 生地黄20g

〔加减法〕头晕耳鸣、失眠健忘者，加熟地20g，当归20g，远志15g，酸枣仁15g；口干唇燥者，加天花粉15g，石斛15g；便秘者，加火麻仁15g，桃仁10g。

5．气血两伤。

〔治则〕补气养血。

〔方药〕十全大补汤。

人参10g 白术15g 茯苓15g 炙甘草15g 当归15g 川芎15g 熟地黄15g 白芍15g 黄芪15g 肉桂10g 生姜5g 大枣2枚

〔加减〕自汗者，加牡力30g，浮小麦15g；腹胀者，加陈皮15g，枳壳15g；胃纳不佳者，加鸡内金10g，焦三仙各15g。

6．肝郁脾虚。

〔治则〕舒肝解郁，健脾和胃。

〔方药〕香砂六君子汤加减。

木香10g 砂仁15g 党参15g 白术10g 茯苓10g 甘草10g

〔加减〕腹痛隐隐者，加白芍20g，元胡15g；胸胁胀痛者，加柴胡15g，香附15g；食少纳呆者，加神曲10g，焦楂10g，莱菔子15g。

(二)内服中成药

1．云南白药，每日2次，每次3g，口服。用于肠管损伤出血者。

2．紫雪丹，每日3次，每次1g，口服。用于伤后热毒内蕴，高热狂躁者。

(三)单方验方

1．三七粉，每日2次，每次3g，口服。用于伤后瘀血腹痛。

2．刘寄奴15g，延胡索2g，共为末，姜酒调服。用于外伤瘀血腹痛。

(四)针刺疗法

1．昏愦：人中、涌泉、十宣、合谷；

2．腹痛：中脘、足三里、内关。

二、西医治疗

(一)一般治疗

1．禁食水。

2．胃肠减压：保守治疗者，应致腹部体征明显减轻；术后病人，应致肠蠕动恢复。

3．抗炎治疗：选用广谱抗菌素和抗革兰氏阴性杆菌抗菌素联合用药。

(二)对症治疗

1．抗休克：有休克者，应先纠正休克，包括扩容、输血、血管活性药物应用等等。如休克难以纠正，可能有严重内出血或合并其他脏器损伤，应在抗休克的同时，行紧急剖腹探查。

2．纠正酸碱平衡和离子紊乱。

3．高热者：首选物理降温，必要时可给退热剂或糖皮质激素。

4．术后切口疼痛者，可酌情给止痛药。

(三)手术治疗

小肠损伤一经确诊或高度怀疑时，应早行手术治疗。伤后愈早手术，预后愈好。

1．探查时应从屈氏韧带至回盲部间的小肠有次序地检查，以免遗漏穿孔或肠系膜损伤。既不能满足于发现一处穿孔或系膜损伤，又应避免重复翻动肠管。同时亦应仔细探查其他腹内脏器。

2．如系膜裂伤出血，即便是小的血肿，也应切开取出血块，结扎出血点。如较大的血管损伤或肠系膜裂伤方向与肠管平行时，小肠血液循环可受影响，止血后应注意肠管的色泽，如色泽紫暗，应用温盐水纱布敷盖，并用1%普鲁卡因10ml在肠系膜无血管区注射，以解除动脉痉挛。再观察15～20分钟，如应为紫暗色，说明该段肠管已无生机，应果断行肠管切除。对肠系膜主干动脉血管的损伤，应尽力进行修补或吻合，避免行广泛小肠切除而造成短肠综合征。

3．对肠管损伤的处理：裂孔较小者，行缝合修补。对有下列情况者，应行肠切除对端吻合术。

(1)肠壁缺损过大，缝合后可能会造成肠腔狭窄；

(2)在短距离的一段肠管上有多处破裂；

(3)肠壁内或肠系膜缘有大血肿；

(4)肠系膜或肠管同时有严重挫伤或撕脱断裂，血液循环障碍，可能发生肠管坏死者。

4．缝合系膜裂孔：生理盐水反复冲洗腹腔，一般在6000ml以上。并可加入甲硝唑或替硝唑，或卡那霉素冲洗。最后放置多个腹腔引流。

〔预防与调护〕

1．非手术治疗的病人，应严密观察腹部体征变化，如无效或加重，应及早手术治疗。

2．休克病人应随时监测血压、呼吸、脉搏变化，并记录24小时出入水量。

3．禁食病人应注意液体和能量补充。

4．保证胃肠减压及腹腔引流通畅，预防继发感染。

5．解除禁食后先予流食、半流食。宜清淡、易消化，忌辛辣、肥甘、醇酒。

〔现代研究〕

随着腹腔镜在腹部外科中的应用越来越广泛，近来，应用腹腔镜对胃肠损伤进行修补的报道越来越多。但目前还仅限于胃肠小的穿孔，或患者一般情况较好，或复苏后迅速稳定者，但高度怀疑腹内脏器损伤。此时应用腹腔镜检查，除可及时对小的胃肠穿孔进行修补外，还具有下述优点：(1)可尽快明确诊断，避免不必要的开腹探查或其他检查以及观察等待。(2)包括胃肠在内的轻度脏器损伤，可通过腹腔镜处理，对患者打击小，恢复快。(3)可探查其他脏器损伤及程度，尽快确定相应对策，从而扩大了腹腔脏器损伤的非手术治疗范围。(4)伤情确定后可协助术者选择合适切口并进行必要的术前准备。

对胃肠道损伤的手术器械，也有新的进展，近年有人设计了一种安全、快速、新型订书机式胃肠吻合器，以此来关闭损伤性空腔脏器穿孔，使手术简单化，更快捷，可靠。