结肠损伤

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第310页（2302字）

结肠长度仅为小肠的1／4，位置隐蔽，损伤机会较小肠少。结肠开放性损伤多于闭合性损伤。结肠肠壁薄，血液循环较小肠差，故损伤后不易愈合。且肠内容物为大便和大量致病菌，损伤后常导致严重的腹膜炎。同小肠损伤一样结肠损伤属祖国医学“内伤腹痛”范畴。

〔病因病理〕

1．外伤：以穿刺伤多见，如战时火器、伤刀伤等。可发生在结肠任何部位，多伴有其他脏器损伤。闭合伤多见于撞击、挤压，常发生在位置浅、贴近腹壁的横结肠和乙状结肠。

2．医源性损伤：在手术、内窥镜检查及灌肠时，也可发生结肠破裂穿孔。

由于结肠肠壁较薄，血液循环较差，位置相对固定，故外伤后破裂穿孔机会较多，而愈合的能力不如小肠。结肠破裂后，肠内容物的刺激性一般较小，但所含细菌则较多，其感染力强，尤其是腹膜外部分肠管损伤，早期症状可能不严重，但感染的危险性大，后果严重，常引起严重的腹膜炎及腹膜后感染。

祖国医学认为，结肠损伤后，大肠传导失司，糟粕浊气外溢，与瘀血互结，瘀久化热，致使湿热火毒内生，从而导致一系列临床病理变化。

〔诊断要点〕

1．有明显的外伤史。

2．腹膜炎表现：腹痛，恶心，呕吐，腹部压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失，肝浊音界消失，移动性浊音，高热，寒战，腹式呼吸减弱。脉率、呼吸加快，严重时出现中毒性休克。

3．腹膜后部分结肠损伤，腹膜炎体征不明显，但感染中毒症状严重。结合病史，高度怀疑时应及时行手术治疗。

4．X线检查有膈下游离气体。

5．超声检查腹腔内积气积液。

6．腹腔穿刺抽吸液为脓臭粪便样。

7．血白细胞明显升高，中性粒细胞比例增加。

〔鉴别诊断〕

1．膀胱损伤：少尿，尿中有红细胞，腹腔抽吸液为尿液。

2．小肠损伤：腹膜刺激征出现早，结肠损伤出现较晚，且以感染中毒表现为重。

〔辨证分型要点〕

参照小肠损伤。

〔治疗〕

一、中医治疗

参照小肠损伤。

二、西医治疗

一般治疗及对症治疗同小肠损伤，惟手术疗法同小肠损伤不同，处理方法以肠外置和肠造瘘术为妥。

1．单纯修补术：适于细小穿孔，尤其是腹腔内有腹膜掩盖部分损伤。

2．修补缝合加结肠造瘘：损伤较大但血运尚好者，行缝合修补后在近侧做结肠造瘘。

3．结肠外置造瘘术，适于结肠损伤严重，或肠壁的活力较差，单纯修补后可能不愈合者。

4．腹膜后肠管损伤，应在腹膜后间隙中放置引流。

〔预防与调护〕

1．行造瘘术者，应保持瘘口周围皮肤清洁。

2．其他参照小肠损伤。

〔现代研究〕

由于结肠的生理特点，对结肠损伤，以往多行肠外置和肠造瘘术。近来有人报道采用外伤性穿孔Ⅰ期修补加腹壁开窗固定方法治疗，取得满意效果。方法是将创伤周围修剪后进行双层修补。然后从切口外侧腹壁开窗，开窗大小一般比肠修补部位直径大0．5～1．0cm、棱形切除皮肤及皮下组织，剪除相对应的腹外斜肌腱膜，钝性分开腹壁肌层后打开腹膜，将腹膜与穿孔周围结肠紧密缝合，以免渗液进入腹腔。开窗腹壁暂用凡士林纱条引流，预防开窗部位回缩。术后10天如无腹腔及腹壁伤口感染，将开窗部分腹外斜肌腱膜及皮肤缝合。据介绍，该种方法适于穿孔直径小于肠腔直径者，其优点是：

(1)基本不改变原肠管的血液供应；

(2)造成修补部位相对低压，减轻肠蠕动及肠胀气对损伤肠管的压迫作用；

(3)易于观察肠管的血运及并发症情况；

(4)减少Ⅱ期手术给病人带来的痛苦；

(5)通过此种手术病人恢复快，可缩短住院时间2周左右。