胃及十二指肠创伤

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第296页（5525字）

胃及十二指肠创伤后，因其受伤方式、损伤程度、范围、部位、受伤时机体状况、是否有其他脏器合并伤等诸多因素的不同，所以临床表现及其危害程度差异很大。轻者，仅为胃肠壁单纯挫伤，而无破裂穿孔，属中医“外伤腹痛”范围。重者，胃肠壁破裂穿孔、出血，属中医“胸腹内伤”、“外伤晕厥”范畴。

〔病因病理〕

1．由于外来的暴力：

(1)非穿刺性损伤：包括拳打、脚踢、撞击、坠跌、爆炸时的气浪和水浪等钝力。由于胃大部分受肋弓的保护，十二指肠位于腹膜后，故受损伤的机会较少。但当饱餐后受损伤的机会增加，且合并其他脏器损伤可能性存在。(2)穿刺性损伤：如火器伤、刀刺伤等。由于十二指肠位于腹膜后，位置深且所占地位有限，故穿刺性损伤机会较少。无论是胃还是十二指肠的穿刺性损伤，都常合并有其他脏器的损伤，且其本身的损伤常不止一处。(3)手术损伤：是由于手术不慎所致。多见于胆道、脾切除、右肾切除，或任何上腹部手术存在严重粘连时。

2．由于内来的暴力：

(1)机械性损伤：如胃镜、胃管或吞下异物等。由于器械的完善，因胃镜和胃管所引起者己少见。但双囊三腔管的应用，可能会造成贲门部的破裂。吞下的异物也有可能刺破胃及十二指肠。(2)胃腔内张力过大：是由于胃腔内积气积液过多所致。自发性积气积液过多引起胃破裂实属罕见，偶见于胃已有病变的基础上洗胃时。

若损伤仅限于胃的浆膜肌层，胃的粘膜层尚完整，可在胃壁内形成血肿。此种损伤当时可以没有症状，一旦血肿感染形成脓肿，胃壁将发生坏死穿破，引起续发的腹膜炎。粘膜下血管破裂亦可以引起胃内出血。空腹且穿孔较小时，粘膜可能自穿孔处突出，堵住孔口，使胃内容物不能流入腹腔内，致使腹腔内感染较轻且容易局限。饱餐后或大的胃壁穿孔，大量的胃内容物流入腹腔，势必引起严重的腹膜炎。胃的血液循环丰富，血管同时损伤时可造成腹腔内大量出血而最终形成失血性休克。

十二指肠前壁破裂(腹腔内破裂)者，临床表现与一般胃肠破裂相同。十二指肠的腹膜后破裂，腹腔内的空气、胆液、胰液等进入腹膜后的疏松结缔组织内，并向肾周围以及沿升结肠向右胁腹和右下腹甚至盆腔扩散，终于引起严重的腹膜后感染。

胃十二指肠创伤往往合并有腹腔内脏器、横膈及胸的损伤。此种情况下死亡率高，后果严重。对此，要提高警惕，尤其是术中，探查要仔细，不能满足于发现一两处损伤而忽略了对周围脏器的详细探查。

〔诊断要点〕

1．上腹部有明确的外伤史。

2．腹痛、恶心呕吐或呕血。腹痛首先出现在损伤局部，逐渐扩散至全腹，持续性加重。疼痛可放射至肩背部。呕吐物为胃内容物。如呕吐物含有血液或呕血，则是胃十二指肠损伤的有力证据。

3．面色苍白、四肢湿冷、血压下降等休克症状。部分病人伤后早期即可出现，但经纠正后多能缓解。如休克不能纠正或持续加重，提示有腹腔内严重出血，多是大血管损伤或合并其他脏器伤。后期腹膜炎加重可造成中毒性休克。

4．全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激现象。早期可局限于损伤部位，但逐渐扩散至全腹，腹肌紧张而呈板状硬。胃肠内气体进入腹腔而肝浊音界缩小或消失。多数病人出现肠麻痹而肠蠕动消失。

5．十二指肠腹膜后破裂，早期多数仅有右上腹部疼痛而无明显腹膜刺激现象。疼痛可延至背部甚至肾区。以后腹壁紧张逐渐加重，可能出现恶心、呕吐。吐出物有时含有血液。右腹部浊音区进行性扩大。右肾区有异常疼痛、浮肿、红肿等现象。偶有睾丸疼痛和阴茎勃起的症状。早期体温、脉搏、呼吸无大变化，随病情发展，毒血症的现象渐趋严重。

6．腹腔穿刺可抽出黄色混浊液体或血性液体，内含食物残渣。石蕊试纸检查呈酸性反应。

7．立位X线透视式腹平片可见膈下游离气体。但阴性者不能除外穿孔之可能。必要时可经胃管注入30～50ml空气或胃影葡胺造影剂，多获阳性结果。

8．超声检查可见腹腔内积气、积液。

9．外周围白细胞及中性粒细胞数升高，进行性红细胞减少，红细胞压积降低，血红蛋白降低，提示有内出血存在。

10．条件许可时对疑似胃十二指肠损伤者可行胃镜或腹腔镜检查。

〔鉴别诊断〕

1．单纯腹壁损伤：腹壁的压痛和肌紧张相对局限并渐趋好转。损伤早期可出现休克但很快好转。X线透视无游离气体，腹腔穿刺无液体吸出。B超无腹腔积液积气。

2．胰腺损伤：腹痛以左上腹为重，血尿淀粉酶升高，腹腔穿刺无食物残渣，抽吸液检测淀粉酶升高。X线透视无膈下游离气体。

3．肾挫伤：疼痛以腰痛为重，尿中可见大量红细胞，伴有尿路刺激症状，彩超检查可有助于明确诊断。

〔辨证分型要点〕

凡诊断为胃十二指肠损伤之病人，多数需行手术治疗。即使空腹且小的破裂，暂行保守治疗时，也无一例外地需禁食和持续胃肠减压。口服中药治疗，弊大于利。因此，中药辨证治疗，仅限于保守治疗或手术后停止胃肠减压可以进食者。

1．气血瘀滞：腹痛拒按，痛有定处，渐趋局限，伴腹胀便秘，舌质暗，苔白或薄黄，脉弦紧有力。

2．湿热蕴结：腹痛腹胀，伴有发热口干，便秘溲赤，舌红苔黄而腻，脉滑数或弦数。

3．肝郁脾虚：胸胁胀痛，腹胀不舒，急躁抑郁，食欲不振，身倦神疲。舌淡苔白脉弦细。

4．气血两亏：面色无华，唇舌色淡，头晕健忘，倦怠乏力，自汗，腹胀，苔薄，脉细弱无力。

〔治疗〕

一、中医疗法

(一)证型论治

1．气滞血瘀

〔治则〕行气散瘀，通腑止痛。

〔方药〕桃核承气汤加味。

桃仁30g 元胡15g 川楝子15g 桂枝10g 莱菔子15g 大黄10g 芒硝10g 白芍20g 炙甘草20g

〔加减〕腹胀重者加陈皮、三棱30g；发热者，加败酱草30g，金银花30g。

2．湿热蕴结

〔治则〕清热除湿，通腑散结。

〔方药〕凉隔散加减。

黄芩15g 栀子15g 大黄10g 芒硝10g 连翘20g 薄荷5g 竹叶5g 甘草10g

〔加减〕发热重者，加黄连15g，生地黄20g；腹胀者，加枳壳10g；腹痛重者，加白芍30g，元胡15g。

3．肝郁脾虚

〔治则〕舒肝解郁，理气健脾。

〔方经〕香砂六君子汤加味。

木香10g 砂仁10g 柴胡15g 当归20g 白芍20g 党参15g 白术15g 茯苓20g 郁金15g 香附15g

〔加减〕胃纳不佳者，加鸡内金15g，焦三仙各15g。

4．气血两亏型

〔治则〕补气养血。

〔方药〕十全大补汤加减。

党参15g 白术15g 茯苓15g 甘草15g 当归20g 熟地20g 川芎15g 白芍20g 黄芪50g 陈皮15g

〔加减〕自汗者，加浮小麦15g；失眠健忘，加酸枣仁15g，远志15g。

(二)中成药

1．云南白药，每次3g，日2～3次口服，用于呕吐物含有血液或便潜血阳性者。

2．安宫牛黄丸，1丸，日2次口服，用于伤后高热不退，神昏谵语者。

(三)其他疗法

1．针刺疗法：适用于胃十二指肠创伤早期腹膜炎体征局限者或术后腹痛腹胀，肠功能恢复慢者。常用穴：足三里、中脘、内关。采用泻法强刺激：每次30～60分钟，如为电针效果更佳。

2．穴位注射：徐长卿注射液2ml，单侧足三里穴位注射(亦可双侧)，适用手术后切口疼痛，肠功能恢复慢者。

二、西医治疗

(一)一般治疗

1．禁食。

2．持续胃肠减压。

3．体位：半卧位，休克者除外。

4．输液、输血、抗休克，纠正酸碱平衡和离子紊乱，支持疗法。

5．抗感染，应用有效广谱抗生素，或根据腹腔抽吸液菌培养选择用药。亦可联合用药。

6．对症治疗。

(二)手术治疗

1．手术适应症：

(1)穿透性损伤。(2)诊断明确的胃十二指肠损伤或高度可疑者。(3)可疑有其他腹腔脏器损伤者。(4)弥漫性腹膜炎，或休克难以纠正者。(5)限局性腹膜炎经保守治疗6～12小时不缓解或加重者。

2．切口选择：有胸腹联合伤者，采用胸腹联合切口。单纯腹部损伤，采用正中或旁正中切口。

3．手术原则：先止血，后修补，探查时要全面、仔细、轻巧，避免遗漏多发伤和复发伤。对腹腔内的积血、积液、食物残渣要彻底清洗吸除，在适当位置安置有效引流。

4．手术方法：

(1)胃破裂：小的胃穿孔可单纯用荷包缝合法缝补，条状裂伤在修整创缘后用二层或三层缝合法修补。裂伤在幽门部者，修补后还应考虑作胃空肠吻合术。严重的胃损伤也可作胃部分切除术。

(2)十二指肠损伤：单纯的十二指肠前壁损伤，可行单纯修补或造瘘术。较大的十二指肠破裂需行带蒂的肠壁贴补术或利用空肠襻的Roux-y式吻合术。应尽可能避免行十二指肠切除。胃管应置于十二指肠肠腔内，或另行空肠造瘘术。切开的后腹膜不予缝合。十二指肠旁和腹膜外间隙内放置引流物。

〔调护〕

1．伤后应尽早放置胃管，尽快吸除胃内容物以减轻腹腔内污染。术后应保证胃肠减压通畅，直至肠蠕动恢复，可进食时方可拔除。

2．术前术后均应严密观察腹部体征及生命指征变化。并记24小时出入水量。

3．解除禁食后应先予流质、半流质饮食，宜清淡、易消化，忌辛辣、肥甘、醇酒。

4．预防继发感染和菌群失调。