结肠癌

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第406页（5002字）

结肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一，其发病率仅次于胃癌、食道癌，常发于乙状结肠，依次为盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。相当于中医“脏毒”、“肠覃”、“肠风”、“肠积”等范畴。

〔病因病理〕

目前病因尚未十分明确，但家族性息肉病已被公认为癌前疾病。另外常与高脂、高蛋白、低纤维饮食有关。多见于40岁左右男性。此外肠道中甲基胆蒽是已知的致癌物质，如有便秘高浓度的甲基胆蒽与结肠粘膜长时间接触可致癌。结肠癌分为肿块型、浸润型、溃疡型三种类型。结肠癌转移途径有：肠壁直接浸润、淋巴转移、血行转移、瘤细胞脱落种植及沿神经鞘浸润。其中以淋巴转移最为重要。据肿瘤侵犯肠壁深度分为四期，A期：癌限于粘膜或粘膜下层；B期：癌肿浸润至肠壁外；C期：有淋巴结转移，D期：已有远处转移。

中医认为本病是因多种病因如热毒伤阴，瘀血内阻，气血两虚，脾肾阳虚，脾肾阴虚，湿热下注等引起肠胃功能失调，运化失司，气血瘀滞，运行不畅。临床以腹部隐隐作痛，大便时带脓血，腹胀，大便不畅，面色无华，腹内可扪及肿块等为主要临床表现。

〔诊断要点〕

1．排便习惯的改变：是最早出现的症状，排便次数增加、便血、便形变细、粘液便、腹痛、腹泻与便秘同时出现。

2．腹痛：也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或反为腹部不适、腹胀等出现梗阻时则腹痛加剧或为阵发性绞痛。

3．右半结肠癌易引起腹泻、乏力，主要表现为腹部包块、腹痛、贫血、消瘦等，左半结肠癌以便频、便血等大便习惯性状改变，梗阻症状为主。

4．腹部肿块：多为瘤体本身，质地较硬，形状不规则，表面不平呈结节感，有一定的活动度。

5．全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质、晚期肝肿大、黄疸、腹水、浮肿。有时颈部淋巴结肿大为首先发现的体征。

结肠癌患者不一定具备上述所有症状，往往以1～2种症状为突出的临床表现，如脓血便、腹部肿块、贫血和急性肠梗阻。

6．钡剂灌肠X线检查可帮助诊断，对小于2．0cm以下直径的早期癌，可采用高浓度低稠度钡剂造影或用低张气钡对比造影。

7．纤维结肠镜检查可发现病变部位及程度，同时进行活检，明确诊断。

8．直肠指诊：结肠癌77．7%发生在直肠和乙状结肠交界处，直肠指诊有时可能发现。

9．B超、CT扫描可了解肿块浸润扩散、淋巴结转移及远处转移情况。

10．化验粪便潜血试验：有可疑症状者，粪便隐血试验是必须检查项目，阴性者应考虑结肠癌。

〔鉴别诊断〕

1．肠结核：无典型的腹泻与便秘交替症状，便血少见，多合并有活动性肺结核，低热、盗汗、乏力、消瘦等症状。

2．克隆病：主要是腹泻、伴腹痛、发热、体重下降，病变多为肠段性，镜检可见肉芽肿形成。

3．血吸虫病肉芽肿：多发于血吸虫流行地区，由血吸虫继发感染，粪便可检查到虫卵，抗血吸虫药物治疗可缓解症状。

〔辨证分型要点〕

1．湿热蕴毒：腹部胀痛，呈阵发性，便中带血，里急后重，胸闷口渴，恶心纳差，肛门灼热，腹痛拒按，舌质红，苔黄腻，脉滑数或细数。

2．毒邪壅盛：腹胀腹痛，食欲不振，烦热口渴，泻下脓血色紫暗量多，舌质红，苔黄，脉洪数。

3．瘀血内阻：腹痛，固定不移，腹部有痞块，面色晦暗消瘦，下痢紫黑脓血，舌质紫暗或瘀斑，苔黄脉涩或弦细。

4．脾虚挟湿：面色萎黄、气短乏力、食欲不振、腹部隐痛、大便稀溏、便下脓血、里急后重、舌质淡苔黄腻，脉沉细。

5．气血两虚：腹能隐隐：大便稀溏、时有便血、面色少华、少气无力、口淡消瘦、头晕、心悸、失眠多梦、舌质淡、苔薄白、脉细。

〔治疗〕

一、中医治疗

(一)论型论治

1．湿热蕴毒。

〔治则〕清热除湿，解毒软坚。

〔方药〕地榆槐花汤加减。

地榆20g 槐花15g 败酱30g 黄柏1 0g 白头翁20g 土茯苓10g 马齿苋15g 苡仁20g 白毛藤15g

〔加减〕若口渴重加花粉20g，若腹部胀痛加木香10g。

2．毒芽壅盛。

〔治则〕清热凉血，化瘀解毒。

〔方药〕五味消毒饮加减。

紫花地丁20g 金银花5g 丹皮10g 野菊花20g 蒲公英30g 天葵子15g 黄连10g 栀子10g 白花蛇舌草30g

〔加减〕若烦热渴甚加生地20g，花粉15g。

3．瘀血内阻。

〔治则〕活血化瘀。

〔方药〕膈下逐瘀汤加减。

当归15g 川芎15g 赤芍20g 桃仁20g 红花10g 元胡15g 丹皮15g 甘草10g 五灵脂10g 枳壳15g 乌药15g

〔加减〕若痞块不化，可加三棱15g，莪术10g。

4．脾虚挟湿。

〔治则〕健脾化湿，解毒止痢。

〔方药〕参苓白术散加减。

白参10g 白术15g 茯苓20g 扁豆10g 苡仁20g 白芍20g 厚朴15g 木香10g 半支莲20g 白花蛇舌草20g 甘草10g

〔加减〕若便下脓血，加黄芩15g，白头翁15g。

5．气血两虚。

〔治则〕补养气血。

〔方药〕八珍汤加减。

党参15g 熟地15g 白芍15g 川芎10g 白术15g 茯苓 15g 苡仁30g 丹参15g 枣仁15g 当归15g 甘草10g

〔加减〕气虚者加黄芪50g。

(二)中成药

1．人参归脾丸1丸，日2次口服。

2．十全大补丸1丸，日2次口服。

3．参苓白术散1袋，日2次口服。

(三)单方验方

1．当归补血汤：当归10g，黄芪30g，水煎服。

2．野鸦椿60g，藤梨根60g，猫人参60g，白花蛇舌草30g，苡仁15g，水煎服，日1剂。

3．冬凌草120g，泡茶饮，日3次口服。

4．马齿苋60g(鲜品150g)，水煎服。

二、西医治疗

原则是以手术切除为主的综合疗法。

(一)能切除的结肠癌，应行根治性切除手术。切除范围需包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。

1．手术前准备：结肠手术的术前准备十分重要，包括口服肠道抗菌药物，泻剂及多次灌肠以清除积粪等措施：(1)术前两日进流质饮食；(2)术前口服链霉素0．5g，每日4次，共3日或口服新霉素1．0g，每日4次，共2日，并同时服用或注射维生素K；(3)术前口服蓖麻油10ml，每日1次，共2日或服用其他泻剂；(4)术前晚清洁灌肠。这些措施可使结肠排空，并尽量减少肠腔内细菌的数量，预防手术后感染。

2．手术方式：(1)右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠，盲肠，以及长约15～20cm的回肠末段。对结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，需切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。(2)横结肠切除术，适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组。(3)左半结肠切除术，适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半，降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠。(4)乙状结肠癌的根治切除术，要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。

3．结肠癌并发急性肠梗阻手术：应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌，可作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿已不能切除，可行回肠横结肠端侧吻合，远侧回肠断端造口。左侧结肠癌并发急性梗阻时，应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术行根治性切除。

(二)化学药物治疗：癌肿切除后，静脉滴注5－Fu500～750mg／d，每个疗程剂量为8～10g，术后2年内每年可用2～3个疗程。

此外，还可配合中医中药治疗。

〔现代研究〕

介绍外治法：取蟾酥、雄黄各20g，白芨粉15g，研细末，加颠茄浸膏5g，甘油75g，并调成糊状，取甘油明胶65g，置水浴上加热，溶后加入上述糊状物，搅拌均匀后，倒入已涂过润滑油的鱼雷形枪模内，冷凝取出以蜡纸包裹备用。患者俯卧，取栓剂一颗轻轻塞入肛内的10cm，俯卧30分钟，每日2次，均以30日为一疗程。