颅内血肿

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第565页（4858字）

颅内血肿是闭合性颅脑伤常见的继发性损害，按血肿症状出现的时间可分为：特急性(伤后3小时内出现脑疝或脑受压)，急性(伤后72小时内)，亚急性(伤后3日～3周)及慢性(伤后3周以上)血肿。属中医“头部内伤”范畴。

〔病因病理〕

由于颅脑外伤，致颅骨骨折的板障出血，脑膜血管破裂出血及静脉窦损伤出血，积聚在硬膜外，为硬膜外血肿；脑皮质与硬脑膜或蛛网膜之间的联系静脉断裂或脑挫伤处血管破裂出血，积聚在硬膜下，为硬膜下血肿；脑实质损伤，其伤处血管破裂出血，积聚在脑内，为脑内血肿。血肿逐渐增大，引起颅内压增高。使脑受压或移位，最后由于部分脑组织受压、移位，突入阻力较小的部位，形成脑疝，疝出组织压迫脑干以致引起梗死。

中医认为，颅内血肿，是因暴力袭击于脑，致脑髓严重损伤，瘀血压迫脑髓，髓不承压而内溢于脑窍，致神明受扰，故临床见昏迷不省人事，清醒后再昏迷等危重症。

〔诊断要点〕

一、硬膜外血肿

1．伤后有中间清醒期，即昏迷－清醒－再昏迷。

2．在血肿对侧出现迟发性定位体征，如偏瘫、失语及其他锥体束征。

3．有血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢等颅内压增高表现，及剧烈头痛、呕吐、躁动不安、渐至嗜睡、昏迷等症。

4．X线片见颅骨骨折。

5．CT扫描见颅骨与脑组织间有半月形高密度，边界清楚。

二、硬膜下血肿

1．好发于头部在运动状态中受伤者，顶枕部着力时，80%的血肿发生在与着力点相对应的额颞部。

2．因多伴有脑挫裂伤，脑内血肿等，故伤情重，昏迷深，病程短，发展快，缺乏明确的中间清醒期。

3．血压升高，脉搏缓慢，呼吸深慢或不规则。有一侧病理反射，一侧瞳孔散大，光反射消失，偏瘫等局灶神经体征。

4．CT扫描见脑外新月形高密度影，伴有邻近脑水肿，中线移位，脑室、脑池、脑沟受压移位或消失。

三、脑内血肿

1．伤后昏迷持续加重，或有昏迷－清醒－再昏迷的过程，在观察中出现定位体征。

2．颅内压增高症状多较明显。

3．X线拍片可有骨折或凹陷性颅骨骨折。

4．头颅CT扫描及脑内不规则高密度影，中线移位，脑室受压。

〔鉴别诊断〕

1．脑挫裂伤：伤后昏迷时间长，程度逐渐减轻，无中间清醒期表现，定位体征伤后即出现，高颅压症状不显着，CT可鉴别。

2．脑血管意外：无外伤史，发病突然头痛、头晕、逐渐意识丧失而昏迷，有高血压病史，CT可鉴别。

3．脑脂肪栓塞：多伴四肢长骨骨折，伤后数小时或数日出现头痛、烦躁、意识障碍等。皮肤见小出血点，尿、痰、脑脊液可查出大量脂肪颗粒。CT扫描可鉴别。

〔辨证分型要点〕

一、瘀血停阻。

伤后血瘀停阻，脉络瘀塞所致，故伤后即昏倒，或昏迷不醒，或偶有清醒，烦躁不安，头痛较剧或为胀痛，痛多在受伤部或全头，常伴恶心呕吐，舌质黯红或有淤斑，苔薄白，脉弦。

二、气血瘀滞

伤后气闭血瘀脑窍，故伤后不省人事，牙关紧闭，双手紧握，或手足拘挛或四肢厥冷，舌质红，苔白，脉沉弦或弦滑。

三、肝风痰阻

伤后肝风内扰，痰浊上蒙清窍，故见伤后昏迷不醒，或神昏谵狂，头痛且胀，胸脘满闷，胸高气上，烦躁抽搐甚则角弓反张，舌质红绛，苔白腻，脉弦滑。

〔治疗〕

一、中医治疗

(一)证型论治

1．瘀血停阻。

〔治则〕活血化瘀，通络消肿。

〔方药〕通窍活血汤加减。

川芎15g 赤芍15g 桃仁15g 麝香0．1g 蔓荆子15g 苏木15g 茯苓15g 泽泻15g 丹参15g 牛膝15g

〔加减〕头痛甚者加全蝎10g，地龙10g等虫类搜剔之品；兼夹寒邪加细辛3g，桂枝10g以温经散寒通络。

2．气血瘀滞。

〔治则〕行气化瘀，活血开窍。

〔方药〕复元活血汤加减。

柴胡15g 当归15g 桃仁15g 红花10g 乳香15g 没药15g 瓜蒌仁15g 牛膝15g 枳实20g 木香10g 香附15g

〔加减〕头痛昏迷甚者加石菖蒲15g，郁金15g以醒脑开窍。

3．肝风痰阻。

〔治则〕平肝熄风，豁痰开窍。

〔方药〕镇肝熄风汤加减。

牛膝30g 生赭石30g 生龙骨15g 龟板15g 生牡蛎15g 半夏15g 天麻10g 茯苓15g 橘红15g 白术20g 川芎15g 当归15g

〔加减〕畏寒肢冷者加肉桂10g，补骨脂15g以温补元阳；五心烦热者加知母15g，地骨皮15g以养阴清热。

(二)内服中成药

1．安宫牛黄丸，半丸日2次口服。

2．至宝丹，1丸日2次口服。

3．苏合香丸，1丸日2次服。

(三)外治疗法

1．颅内血肿合并头皮裂伤，伤口小出血者用鲜南瓜瓤去籽，敷贴伤口包扎。或棉花石榴皮汤：棉花1000g石榴皮500g乌药240g五倍子123g，先煎石榴皮、五倍子，煎20分钟后，再入乌药煎10分钟，除去药渣，把棉花放入将药汁吸干，晒干备用。将药棉敷于创口，外加包扎，注意伤口不要着冷水。

2．合并面部挫擦伤，有污染者用油调膏外敷：黄柏、煅石膏研末，香油调。

(四)针灸疗法

1．体针：昏迷者针人中、十宣、素髎；呕吐针内关、天突、足三里。

2．耳针：取皮质下、神门、心、肝、交感等穴。

(五)单方验方

1．颅内血肿伴颅骨骨折服归芪汤：(1)归身15g 北芪25g 石楠藤5g 大黄15g 桃仁15g 桂枝5g 白芍15g 血竭10g，(2)桑寄生30g 独活10g 白术15g 归身15g 北芪25g 桂枝5g 宽筋藤15g。上药以水2碗煎取1碗，分2次服，每日早晚空腹时各服1次。共服(1)方3剂后再续服(2)方。注：忌房事。

2．红花、蔓荆子各10g开水冲泡，代茶频服。

二、西医治疗

(一)对症治疗

1．静脉输液，维持营养和水电解质平衡，输液以10%葡萄糖为主，输液量不超2000ml／日。

2．应用有效的抗菌素，以预防感染。

3．降颅压，减轻脑水肿，20%甘露醇250ml 2～3次／日，每次30分内滴完，或加速尿40mg静注。

4．20%脂肪乳500ml日1次静滴。

5．冬眠、皮质激素、神经营养药等用法，参见脑挫裂伤。

(二)手术治疗

1．所有颅内血肿临床症状显着，有定位体征，或白管造影及CT扫描检查证明血肿大，占位效应显着，应及早手术，多发性血肿必须力争一次清除。

2．血肿定位穴明确者可根据受伤机制，头部受力部位，临床表现及颅骨骨折等判断颅骨钻孔探查部位及顺序。入院时如已双侧瞳孔散大者，可先给强力脱水剂。如一侧瞳孔不缩小，应先在此侧钻孔。头皮损伤右枕部者，先在对冲部位钻孔；若右额颞部者在受力处钻孔：有颅骨骨折者在骨折处或其附近处钻孔。

3．术中见脑实质肿胀、脑表面呈紫蓝色，可用脑针穿刺抽出脑内积血或凝血块，或切开脑组织予以清除。

4．术中见脑损伤较重，脑水肿明显，或症状较重清除血肿及破碎脑组织后行去骨瓣减压术。

〔调护与预防〕

1．宜静卧整洁。

2．注意老年人心脏功能，注意昏迷病人呼吸道通畅，必要时气管切开，预防肺、口腔、泌尿系感染及褥疮等发生。

3．CT扫描发现小的血肿，无明显体症者，可不手术，但应密切观察病情变化。入院后24小时内每15～30分钟测呼吸、脉搏、血压1次，检查意识、瞳孔等变化，有无新体症出现，并做好术前准备。

4．禁食辛辣或有刺激及油腻不化之品。

5．避免精神刺激、情绪冲动及感风寒。