决定分娩的三个因素

出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《临床护理全书妇科·产科分册》第118页（4547字）

决定分娩的三个因素是产力、产道和胎儿。如三因素正常并相互适应，胎儿能自然顺利地经阴道娩出，为正常分娩。

①产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称为产力，包括子宫收缩、腹压及肛提肌收缩。

A．子宫收缩(简称宫缩)：它是临产后的主要产力，它能迫使胎先露逐渐下降，子宫颈口逐渐扩张。正常宫缩有以下特点：

节律性：正常宫缩是子宫体部不随意、有规律的阵发性收缩(图Ⅱ－30)。每次宫缩由弱到强(进行期)，维持一定时间(极期)之后，逐渐减弱(退行期)直至消失(间歇期)，间歇期子宫肌肉松弛。如此反复，直至分娩全过程结束。

图Ⅱ－30 宫缩的节律性

临产的重要标志之一，是宫缩具有节律性。初起时的宫缩约持续30秒钟，间歇期为5～6分钟左右。随着产程的进展，宫缩持续时间渐长，间歇期渐短。宫口开全后，宫缩持续时间可达1分钟，间歇期可短至1～2分钟，宫缩也逐渐加强。临产初期，宫缩时子宫内压力约升高至3．25～3．9kPa(25～30mmHg)，于第一产程末可增至5．2～7．8kPa(40～60mmHg)，间歇期则仅有0．78～1．3kPa(6～10mmHg)。第二产程期间，宫缩时宫内压力可增强10倍，达13～19．5kPa(100～150mmHg)。宫缩时，子宫壁血管及胎盘受压，子宫壁血管及胎盘绒毛间隙血流量减少：间歇期，血流量恢复原来水平，胎盘绒毛间隙血流量也复原。

对称性及极性：正常宫缩起自两侧宫角处(起搏点)，先向宫底中部集中，再以每秒约2cm的速度向子宫下段扩散，约15秒钟可遍及整个子宫，协调一致。宫缩力以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱；宫底部收缩力几乎是子宫下段收缩力的两倍(图Ⅱ－31)。

图Ⅱ－31 宫缩的对称性和极性

缩复作用：宫体部为收缩段，当宫缩时，肌纤维短缩变宽，间歇期又重新松弛，但不能完全恢复到收缩前的长度，而是略短，称为缩复作用。随着产程的进展，缩复作用使子宫体部肌肉越来越短而粗，宫腔容积减小。子宫下段为被动扩张段，肌纤维拉长，肌壁变薄，由于宫腔内容积逐渐变小，迫使胎先露不断下降。

B．腹压：它是第二产程娩出胎儿的主要辅助力量。宫口开全后，胎先露已下降至阴道。每当宫缩时，胎先露部或前羊水囊压迫盆底组织及直肠，反射性地引起排便感，产妇主动屏气。此时产妇喉头紧闭向下用力，腹壁肌及膈肌强力收缩，使腹内压增高。但须在第二产程，特别是末期才有效。否则，反易使产妇疲劳，宫颈水肿，使产程延长。第三产程时增加腹压，可促使胎盘娩出。

C．肛提肌收缩：它有协助胎先露部在盆腔内旋转的作用。当胎先露于耻骨弓下缘时，还能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，胎盘下降至阴道时，肛提肌收缩还能使胎盘娩出。

②产道：产道是胎儿娩出的通道，分骨产道、软产道两部分。

A．骨产道(真骨盆)：它是产道重要部分。骨产道的大小、形状与分娩关系密切。

骨盆各平面径线：骨盆入口平面，有四条径线(图Ⅱ－32)。

①入口前后径；②入口横径；③入口斜径

图Ⅱ－32 骨盆入口平面各径线

·入口前后径(真结合径)：它是耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中之间的距离，平均值约为11cm。是胎先露部进入骨盆入口的重要径线。其长短与分娩关系密切。

·入口横径：两侧髂耻线间最大距离，平均值约为13cm。

·入口斜径：左右各一条，即一侧髂关节至另侧髂耻隆突间的距离，平均值约为12cm。

中骨盆平面：它是骨盆腔内最窄平面，有二条径线(图Ⅱ－33)。

图Ⅱ－33 中骨盆平面各径线

·中骨盆前后径：它是耻骨联合下缘中点通过坐骨棘连线中点，至骶骨联合间的距离，平均值约为11．5cm。

·中骨盆横径：它是两侧坐骨棘间的距离，平均值约为10cm。

骨盆出口平面：它有4条径线(图Ⅱ－34)。

1．出口横径；2．出口前矢状径；3．出口后矢状径

图Ⅱ－34 骨盆出口各径线(斜面观)

·出口前后径：它是耻骨联合下缘至骶尾结节间的距离，平均值约为11．5cm。

·出口横径(坐骨结节间径)：平均值约9cm，它是出口的重要径线。

·出口前矢状径：它是耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点之间的距离，平均值约6cm。

·出口后矢状径：它是骶尾关节至坐骨结节间径中点的距离，平均值约9cm。

骨盆类型(图Ⅱ－35)：骨盆类型有下列四种。

图Ⅱ－35 骨盆的四种基本类型

·妇女型骨盆：它属于正常型骨盆，我国妇女以此型为最多。其入口为圆形或横椭圆形，横径较前后径略长，位于入口中央稍偏后，骶岬不过分前突，骨盆侧壁直下，坐骨棘平伏，骶骨弧度适当，坐骨切迹较宽，故中骨盆宽大。出口横径较宽，出口后矢状径较长，耻骨弓角度约为90°。

·扁平型骨盆：入口呈横扁椭圆形，前后径缩短，横径相对较长，骶骨后翘，坐骨切迹宽，坐骨棘平伏，故中骨盆宽大，出口横径较宽，耻骨弓角度大。

·类人猿型骨盆：入口呈长椭圆形，前后径长，横径较短，中骨盆与出口也均为前后径长，横径短。

·男子型骨盆：此型最少见。入口呈心形，骶岬向前突出，前后径和横径几乎相等，横径偏后，骨盆侧壁向内倾斜，坐骨棘突出，骶骨较直，坐骨切迹较窄，故中骨盆容积较小，出口横径短，后矢状径因骶骨下端向前故也短，耻骨弓呈锐角，骨盆呈漏斗型。

骨盆轴与骨盆倾斜度

·骨盆轴：连续骨盆各平面中点的假想曲线称骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前(图Ⅱ－36)。

图Ⅱ－36 骨盆轴

·骨盆倾斜度：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度称骨盆倾斜度，一般为60°，如角度过大，常影响胎头衔接(图Ⅱ－37)。

图Ⅱ－37 骨盆倾斜度

B．软产道：软产道包括子宫下段、宫颈、骨盆底、阴道及会阴五部分。

子宫下段的形成：非孕时长约1cm的子宫峡部，妊娠后逐渐扩展成子宫腔的一部分。妊娠末期被拉长，形成子宫下段，临产后进一步被拉长，达7～10cm，壁变薄，成为软产道的一部分。子宫上段体部，因缩复作用越来越短越厚，子宫下段及宫颈则被牵拉扩张越来越薄(图Ⅱ－38)

图Ⅱ－38 宫颈扩张及子宫下段的形成

由于宫缩时子宫上下段的肌壁厚薄不同，两者之间有一环状隆起，称生理缩复环(图Ⅱ一39)。

图Ⅱ－39 子宫缩复环

宫颈的变化：包括宫颈展平与子宫颈口扩张两种。

·宫颈展平：临产前的颈管长约2cm；临产后，由于宫缩前羊水囊等的作用，使颈管内口向上向外扩张，颈管形成漏斗形。随后，颈管逐渐变短直至展平，成为子宫下段的一部分。初产妇是颈管先展开，颈口后扩张；经产妇多是二者同时进行(图Ⅱ－40)。

图Ⅱ－40 子宫颈管展平及宫口扩张步骤

·子宫颈口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇则容一指。临产后，由于宫缩及缩复作用的向上牵拉力，加上前羊水囊的作用，子宫颈口逐渐扩张。破膜后，胎先露直接压迫子宫颈，子宫颈更加扩张，至10cm时，即宫口开全，足月胎头方能通过。胎膜多在颈口近开全时破裂。

骨盆底、阴道及会阴的变化：胎囊及胎先露部先将阴道上部撑开，破膜后胎先露下每直接压迫骨盆底，使软产道下段形成一个向前弯的长筒，前壁短而后壁长，阴道外口开向前上方，阴道粘膜皱襞展平使阴道加宽。肛提肌向下及向两侧扩展，肌纤维拉长，肌束分开，使厚5cm的会阴体变成2～4mm薄的组织，以利胎儿通过。阴道及骨盆底的结缔组织及肌纤维也于妊娠期增生肥大、血管变粗、血运丰富。临产后会阴体虽可承受一定压力，但分娩时如保护不当，易出现裂伤。

③胎儿

A．胎位：如为纵产式(头位或臀位)，即胎体纵轴与骨盆轴平行，则胎儿容易通过产道。头位较臀位易分娩，因胎头有一定可塑性，颅骨在分娩过程中可重叠使胎头变形，头周径变小。臀位是胎臀先通过产道，虽胎臀比胎头周径小，但阴道未能充分扩张，胎头娩出时无变形机会，致胎头娩出困难。横位，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿危胁极大。

B．胎儿大小：胎儿过大或胎头径线大，或胎儿过熟时颅骨较硬不易变形，即使骨盆正常，也可以引起相对性头盆不称，造成难产。

C．胎儿畸形：由于胎头或胎体过大，胎儿通过产道常发生困难。