第二产程的临床过程和处理

出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《临床护理全书妇科·产科分册》第127页（3077字）

①临床表现

A．破水：宫口开全时，胎膜多已自然破裂，如胎膜仍未破裂，常影响先露部下降，应行人工破膜。

B．屏气：当先露部降至骨盆出口压迫盆底时，产妇有排便感，并不自主地产生向下用力屏气的动作。

C．胎头拨露：随着产程的进展，产妇会阴逐渐膨隆和变薄，肛门松弛，胎头于宫缩时露出阴道口，且露出部分随产程进展而不断增大，但宫缩间歇期胎头又回缩阴道内，这一过程称胎头拨露(图Ⅱ－49)。

图Ⅱ－49 胎头拨露(宫缩时)

D．胎头着冠：胎头双顶径已超过骨盆出口，宫缩间歇期胎头不再回缩，称胎头着冠(图Ⅱ－50)。

图Ⅱ－50 胎头着冠

E．胎头娩出、胎体娩出、后羊水涌出。

②产程观察和处理

第二产程宫缩频而强，要注意胎儿有无急性缺氧情况。

A．严密观察胎心音：勤听胎心音，应每10分钟一次。用胎儿监护仪观察胎心率及其基线的变化，如有异常应立即处理，尽快结束分娩。

B．指导产妇屏气：宫口开全后，指导产妇于宫缩期间做屏气及加腹压向下用力的动作，以加速产程进展。方法是：产妇两足踏在产床上，两手分别握住产床上把手，一出现宫缩，先行深吸气憋住，然后如解大便样向下用力；在宫缩间歇期，全身肌肉应放松，安静休息；宫缩再现时，再作屏气动作。

C．严密观察第二产程时间：当发现第二产程延长，应及时查找原因，如头盆不称、胎头内旋转受阻等，尽快采取措施结束分娩。第二产程延长对产妇及胎儿均不利。

D．接产准备

初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4～5cm且宫缩规律而又有力时，应做好接产准备工作。

让产妇仰卧于床上或坐于特制的产椅上，两腿屈曲分开，露出外阴部，在臀下放一便盆或防水布，消毒外阴部。先用消毒纱布球，以肥皂水按小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内上1／3、会阴、肛门周围的顺序擦洗(图Ⅱ－51)，然后用温开水按前顺序冲掉肥皂水，为防止水流入阴道，可将消毒干纱布球盖住阴道外口，最后以0．1%新洁尔灭液按同样顺序消毒，并取下阴道外口的纱布球及臀下的便盆或防水布，铺消毒巾于臀下。

图Ⅱ－51 外阴部消毒顺序

接产人员按无菌操作常规洗手消毒，打开产包，铺好消毒巾准备接产。

E．接产：接产者对导致会阴撕裂的因素要予以充分注意，如会阴水肿、会阴过紧、缺乏弹力、耻骨弓过低、胎头过大、胎儿娩出过快等。接产时，协助胎头俯屈，使胎头以最小径线(枕下前囟径)在宫缩间歇期缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键。只有接产者与产妇充分合作才能做到这一点，同时也要使胎儿肩部正确娩出。

接产者站于产妇右侧，当胎头部分露于阴道口时，若胎膜未破，可用止血钳夹破胎膜，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。

保护会阴的方法：在会阴部盖上消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时，向上内方托压，同时左手轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈及缓慢下降；宫缩间歇期右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。

当胎头枕骨在耻骨弓下露出时，接产者左手应协助胎头仰伸娩出并轻轻分离阴道口组织以利胎头娩出。此时，如宫缩强，应嘱产妇张口哈气解除腹压，让产妇在间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。

胎头娩出后，接产者右手仍应保护好会阴，不要急于娩出胎肩；先以左手自胎儿鼻根向下颏挤压，挤出其口鼻内的粘液和羊水；然后协助胎头外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者左手将胎儿颈部向下压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再托胎颈向上，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。

胎儿双肩娩出后，接产者方可松开右手，最后用双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出(图Ⅱ－52)。

图Ⅱ－62 接产步骤

胎儿娩出后，用弯盘接血以测出血量。1～2分钟内结扎脐带，在距脐带根部10cm处用两把止血钳钳夹，在两钳间剪断脐带。

当胎头娩出时，若脐带绕颈一周且较松者，可用手将脐带顺胎肩推下或从肩头滑下；若脐带绕颈过紧或缠绕两周以上，可先用两把止血钳将其一段夹住从中剪断，注意不要伤及胎颈，松解脐带后，再协助胎肩娩出(图Ⅱ－53)。

图Ⅱ－53 脐带绕颈处理

会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计会阴撕裂不可避免，或母儿有病理情况急需结束分娩时，应行会阴切开术(见图Ⅱ－54)。

图Ⅱ－54 会阴切开各种部位

F．新生儿处理

呼吸道处理：及时用吸痰管清除新生儿口腔和鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入性肺炎。如呼吸道粘液等确已吸净而新生儿无哭声时，可用手拍打新生儿足底促其啼哭。新生儿大声啼哭，表明呼吸道已畅通。

脐带处理：用75%酒精消毒脐带根部周围，在距脐根0．5cm处用粗丝线结扎第一道，再在结扎线外0．5～1cm处结扎第二道，必须扎紧以防脐出血，避免用力过猛以防脐带断裂，在第二道结扎线外0．5cm处剪断脐带，挤出残血，用2．5%碘酒及75%酒精或20%高锰酸钾液消毒断面，注意药液不可接触新生儿皮肤以免灼伤。待断面干后，用无菌纱布包盖好，再用脐带布包扎。处理脐带时，应注意为胎儿保温。

采取Apgar氏新生儿评分法，用以判断新生儿窒息的程度(表Ⅱ－1)。

表Ⅱ－1 新生儿Apgar氏评分法

以出生后1分钟和5分钟的心率、呼吸、肌张力、喉反射和皮肤颜色五项体征为依据，每项评0～2分。

满分为10分，属正常新生儿。7分以上多为轻度缺氧，经一般处理即可恢复正常。4分以下属重度缺氧，需紧急抢救，行喉镜检查、气管插管。