第三产程的临床过程和处理

出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《临床护理全书妇科·产科分册》第131页（2527字）

①临床表现

A．胎盘娩出：胎儿娩出后，产妇感到轻松，子宫底下降至与脐平。宫缩暂停几分钟后重又开始。因胎儿娩出后，宫腔容积缩小，胎盘与宫腔壁错位而剥离，剥离面出血而形成胎盘后血肿。子宫继续收缩，增加剥离面积，直至将胎盘排出。

B．胎盘剥离方式

胎儿面先排出，又称希氏(Schultze)式：胎盘剥离从中央开始，而后向四周剥离。特点是先排出胎盘，后见少量阴道出血，这种方式多见。

母体面先排出，又称顿氏(Duncan)式：剥离从胎盘边缘开始，血沿剥离面流出，特点是先有较多的阴道出血，后排出胎盘，这种方式少见。

C．胎盘剥离的征象

子宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上，此系胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张而将子宫体上举，使子宫底升高所致(图Ⅱ－55)。

图Ⅱ－55 胎盘剥离时子宫的形状

阴道口外露一段脐带，因胎盘已降至子宫下段而随之下降变长。

阴道有少量出血。

用手在产妇耻骨联合上轻压子宫下段时，子宫体上升而外露脐带不再回缩。

②处理

A．胎盘娩出：正确处理胎盘娩出，对防止产后出血有密切关系。

切忌在胎盘完全剥离之前用手按揉、下压子宫或牵拉脐带，以免因胎盘部分剥离而出血，拉断脐带或造成子宫翻出。

确定胎盘已完全剥离后，于子宫收缩时，接产者用左手握住子宫底(拇指放在子宫前壁，其余四指放在后壁)按压子宫底部，右手则轻拉脐带，协助胎盘娩出。

当胎盘娩出至阴道口时，接产者用手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出(图Ⅱ－56)。如在排出过程中发现胎膜部分断裂，可用止血钳将断裂上端的胎膜全部夹住，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。

图Ⅱ－56 助娩胎盘

胎盘胎膜娩出后，接产者可按摩子宫给以刺激，使其收缩，减少出血；在按摩子宫同时，注意观察出血量。

B．检查胎盘胎膜

将胎盘铺平，注意胎盘母体面小叶有无缺损。

检查母体面后，将胎膜提起，检查胎膜是否完整，仔细检查胎儿面边缘有无断裂的血管能及时发现副胎盘。如有副胎盘、部分胎盘或大块胎膜残留时，应在严密无菌操作下，伸手入宫腔内取出残留组织。如仅有少许胎膜残留，可用子宫收缩剂待其自然娩出。此外，还要检查胎盘、胎膜有无其他异常。

C．检查软产道：胎盘娩出后，接产者应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围及阴道、宫颈有无裂伤。如有，应立即缝合。

D．预防产后出血：正常分娩出血量一般不超过150ml。

如既往有产后出血史者或易发生子宫收缩乏力的产妇(如多产妇、双胎或羊水过多、滞产等)，可在胎肩娩出时，静脉注射催产素10单位或麦角新硷0．2mg(加于25%葡萄糖液20ml中)以加强宫缩，促进胎盘迅速剥离，减少出血。

胎盘未全剥离而出血多时，应行徒手剥离胎盘术。

如胎儿娩出半小时胎盘仍未排出但出血不多时，应使膀胱排空；经轻按子宫及注射子宫收缩剂后仍不能排出者，再行徒手剥离胎盘术。

如胎盘娩出后出血多时，可经下腹部子宫体肌壁直接注入或肌注麦角新硷0．2～0．4mg，或注射催产素10～20单位(加入5%葡萄糖液500ml内静滴)。

E．产后观察：产后应在分娩室观察2小时。观察子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈程度、阴道流血量、会阴及阴部有无血肿等，并测血压、脉搏。

阴道流血量虽不多，但子宫收缩不良、子宫底上升者，表示宫腔内有积血，应挤压子宫排出积血，并用子宫收缩剂。

如产妇自觉肛门有坠胀感，多有阴道血肿，应行肛查。

产后两小时后送产妇回病房，但仍需勤巡视，并鼓励产妇排尿，因膀胱膨胀易致宫缩减弱而出血。产后6小时不能排尿者，可针刺促进排尿，必要时可导尿。

F．新生儿体格检查

测体重、身长及头径，检查新生儿是否成熟，同孕周是否相符。

检查胎头：枕先露分娩中，胎头常变形，如胎头在盆腔内受压时间较长，则头皮软组织可能发生局部水肿，称胎头水肿块或产瘤，一般在1～2日内消退。还应检查囟门大小及紧张度等。

检查心肺，扪肝脾大小，检查四肢活动情况，注意有无损伤。

检查有无畸形，如唇裂、颚裂、多指(趾)、脊柱裂、内翻足、先天性无肛门以及外生殖器畸形等。