卡马西平
出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《精神神经科药物手册》第117页（6243字）
【别名】：酰胺咪嗪
【制剂规格】 片剂：0.1g，0.2g。
【药理作用】 本品为广谱抗癫
药，作用原理与苯妥英钠相似。降低神经细胞膜对Na＋的通透性，限制突触后神经元高频动作电位的发放，以及通过阻断突触前Na＋通道和动作电位发放，阻断神经递质的释放，从而调节神经兴奋性，达到抗惊厥的作用；抗神经痛的作用机制不太清楚，可能是通过γ-氨基丁酸受体，与Ca2＋通道调节相关；抗利尿作用则通过促进血管升压素分泌，作用于下丘脑的渗透压受体或增强血管升压素直接影响肾小管而起作用；应用精神疾病，则与抗惊厥机制有关，治疗精神病躁狂状态的作用可能是抑制了边缘系统和颞叶的点燃作用。化学结构上和三环类抗抑郁药相似，有抗胆碱活动、抗抑郁、抑制肌肉神经接头的传递和抗心律失常等作用。
本品口服吸收缓慢，因人而异。生物利用度为58%～85%。蛋白结合率较高，约76%。口服400mg后4～5 h血药浓度达峰值，血药峰值为8～10mg/L，但个体间差异很大，可在0.5～25mg/L之间。由于自身诱导代谢差异，起效时间相差很大。达稳态血药浓度的时间为40 h，当血药浓度达到稳态后，经过一段时间，可能会有所下降。98%卡马西平经肝脏代谢，并能诱导自身代谢，单次量的半衰期为25～65 h，长期服用由于自身诱导代谢半衰期降为8～29 h，平均12～17 h。主要代谢产物为10，11-环氧化卡马西平，仍具有一定的抗惊厥活性，其半衰期为5～8 h，它在体内蓄积过多是产生毒性和不良反应的一个重要因素。72%经肾脏排出，28%随粪便排出。
【适应证】
(1)主要用于抗癫，对复杂部分性发作(亦称精神运动性发作或颞叶癫)最有效；对全身强直—阵挛性发作、上述两种混合性发作或其他部分性或全身性发作也有效；对典型或不典型失神发作、肌阵挛或失神张力发作无效。
(2)对外周神经痛如三叉神经痛和舌咽神经痛疗效较苯妥英钠好，亦用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药。也可用于脊髓结核的闪电样痛、多发性硬化及急性特发性神经炎、糖尿病性周围性神经痛、患肢痛和外伤后神经痛及疱疹后神经痛。
(3)预防或治疗双相抑郁症的躁狂状态：对锂或抗精神病药或抗抑郁药无效的或不能耐受的双相抑郁症的躁狂状态，可单用或与锂和其他抗抑郁药合用。
(4)中枢性部分性尿崩症，可以单用或与氯磺丙脲或氯贝丁酯等合用，但对肾性尿崩症无效。
(5)对某些精神疾病包括精神分裂症性情感性疾病、顽固性精神分裂症及与边缘系统功能障碍有关的失控综合征。
(6)不宁腿综合征(Ekbom综合征)，偏侧面肌痉挛。
(7)乙醇癖的戒断综合征。
【用法、用量】 口服。
(1)成人常用量：①抗惊厥：开始每次0.1g，每天2～3次，第2天后每天增加0.1g，直至出现疗效为止。维持量根据调整至最低的有效量，分次服用。要注意个体化，最高量不超高过1.2g。②镇痛，开始每次0.1g，每天2次，第2天后每隔一天增加0.1～0.2g，直至疼痛缓解。维持量0.4～0.8g/d，分次服用，最高量不超过1.2g。③抗利尿：单用时0.3～0.6g/d，如与其他抗利尿剂合用，则每天口服0.2～0.4g，分3次服用。④抗躁狂或抗精神病，开始时0.2～0.4g/d，以后每周逐渐增加至最大量1.6g/d，分3～4次服用。通常成年人的限量为1.2g。12～15岁不超过1g/d。少数有用至1.6g者，作止痛用时不超过1.2g/d。
(2)小儿常用量：抗惊厥，6岁以前开始每天按体重5mg/kg，每隔5～7 d增加1次用量，达每天10mg/kg，必要时可增至20mg/kg。维持量调整到血药浓度8～12mg/L。一般为每天按体重10～20mg/kg，0.25～0.35g，不超过0.4g/d。6～12岁儿童，第1天给0.1g，服2次，隔周增加0.1g/d，直至出现疗效。维持量调整到最小有效量，一般为0.4～0.6g，不超过1g/d，分3～4次服用。
【药物相互作用】
(1)与对乙酰氨基酚合用，尤其是单次超量或长期大量，可增加肝脏危害而疗效降低。
(2)与香豆素类抗凝药合用，由于卡马西平对肝代谢酶的正诱导，使抗凝药的血浓度降低，半衰期缩短，抗凝效应减弱，应测定凝血酶原时间而调整药量。
(3)与碳酸酐酶抑制药合用，出现骨质疏松的危险性增加。出现早期症状时碳酸酐酶药即应停用，必要时给予相应的治疗。
(4)与氯磺丙脲、氯贝丁酯(安妥明)、去氨加压素、赖氨加压素、垂体后叶激素、氟奋乃静、氟哌啶醇、阿米替林、环磷酰胺、长春碱、长春新碱等合用，可加强抗利尿作用。
(5)锂可以降低卡马西平的抗利尿作用，并能使本品出现神经系统中毒症状。
(6)与多西环素(强力霉素)合用，后者的血浓度可能降低，必要时需要调整用量。
(7)红霉素、醋竹桃霉素、烟酰胺、异烟肼、西咪替丁、右丙氧芬、维拉帕米、地尔硫
、达那唑等可抑制卡马西平的代谢，引起后者血浓度的升高，出现毒性反应。
(8)氟哌啶醇、洛沙平、马普替林、噻吨类或三环类抗抑郁药可增强卡马西平的代谢，引起后者血浓度的升高，出现毒性反应，增强本品对中枢神经的抑制，降低抗惊厥药疗效。
(9)与含雌激素的避孕药、环孢菌素、洋地黄类(可能地高辛除外)、雌激素、左旋甲状腺素或奎尼丁合用时，由于卡马西平对肝代谢酶的正诱导，这些药的效应都会降低，用量应作调整，改用仅含孕激素(黄体酮)的口服避孕药。
(10)与单胺氧化酶抑制剂如呋喃唑酮、灰黄霉素合用时，可引起高热和(或)高血压危象、严重致惊厥甚至死亡，两药应用至少要间隔14 d。当卡马西平用作抗惊厥剂时，单胺氧化酶抑制药可以改变癫发作的类型。
(11)卡马西平与苯妥英，因两者均为强药酶诱导剂，合用后两药血浓度均下降。
(12)卡马西平与苯巴比妥合用，苯巴比妥为强药酶诱导剂，合用后可加速卡马西平的代谢，使其血浓度下降。
(13)卡马西平与乙琥胺、丙戊酸钠合用，后两者血浓度下降，丙戊酸钠血浓度可降低约20%。
(14)卡马西平与硫利达嗪合用，可因两者抗胆碱的协同作用，而易致意识模糊、谵妄等意识障碍。
【不良反应】
(1)卡马西平刺激血管升压素分泌，引起水的潴留、容量扩大和稀释性低钠血症。患者出现失水、无力、恶心、呕吐和精神紊乱，神经系统异常，木僵(stupor)以及性发作增多症。虽然这些症状亦可能与其他不良反应有关，但低钠血症仍被认为是主要的可能性。值得注意的是，有1例合并无菌性脑膜炎的肌阵挛性癫患者，接受卡马西平治疗后引起脑膜炎的复发。
(2)最常见的不良反应是中枢神经系统反应，表现为视物模糊、复视、眼球震颤(持续性的收缩性眼球运动)。
(3)较少见的不良反应有：①严重皮肤损害；②变态反应；③Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死溶解症、皮疹、麻疹、瘙痒；④儿童行为障碍；⑤严重腹泻；⑥稀释性低钠血症或水中毒(表现为紊乱)，易激怒或敌对行为(特别是老年人中为多)，持续性头痛，癫发作频率增加，严重恶心、呕吐和偶有失水、无力等；⑦红斑狼疮样综合征，表现为皮疹、荨麻疹、瘙痒、发热、骨关节痛；⑧少见的疲劳或无力等。
(4)罕见的不良反应有：①腺体瘤或淋巴腺瘤(腺体肿胀)；②血质不调，包括再生不良性贫血，表现为呼吸短促，胸部闷紧，口或唇部疼痛、溃疡、生疮或白色小点，腺体肿痛，偶有出血；③粒细胞减少(发热、寒颤、咳嗽、下背痛、痈性排尿困难)、全血细胞减少(鼻出血或其他部位出血)和血小板减少性紫癜(无症状，偶有出血、挫伤、大便干结、两便出血)、骨髓抑制(寒颤、发热、喉痛等)；④心血管影响，包括心律失常(心律快慢不齐)、房室传导阻滞(心慌、昏倒等)、心动过缓、充血性心力衰竭、水肿、高血压或低血压、昏厥等；⑤中枢神经毒性反应，表现为说话困难、口齿欠清、精神抑郁、心神不定、强直以及幻听，不能控制的躯体运动、视幻觉等；⑥过敏性肝炎，表现为黑尿、大便变白、皮肤与巩膜黄染等；⑦肾中毒、急性肾功能衰竭或水中毒；⑧感觉异常或周围神经炎、血栓性静脉炎、急性间歇性卟啉病；⑨低钙血症；⑩过敏性肺炎等。
(5)药物过量产生的症状有无尿、少尿或尿潴留，心血管的影响(包括传导阻滞、心律不齐、高血压、低血压)，休克，恶心，呕吐，共济失调，手足徐动或偏侧投掷运动以及抽搐等症，以儿童多见。还会出现反射亢进，运动减少，瞳孔散大，震颤，呼吸抑制。上述过量症状可在过量服药后1～3 h内出现。
此外，由于卡马西平的化学结构与三环类抗抑郁药相似，可能会激发潜在精神病以及老年人的精神紊乱或激动不安。中枢神经系统的不良反应发生率随着血药浓度增高(大于8.5～10mg/L)而增多。
【注意事项】
(1)轻微的、一般性疼痛不要用本品。
(2)饭后立即服药，可减少胃肠道反应。漏服时应尽快补服，不得一次服双倍量，可在1 d内分次补足用量。如已漏服1 d以上，注意有可能复发。
(3)癫患者突然撤药可引起惊厥或癫持续状态。如发生嗜睡、眩晕、头昏、软弱或肌肉乏力、共济失调，须注意中毒之兆。服药过程中可能有口干，糖尿患者可能引起尿糖增加，急诊或需进行手术时务必申明。
(4)开始时应用小量，然后逐渐增加，到获得良好疗效为止，每天分3～4次饭后口服。加用或已用其他抗癫药治疗的患者，用量也应逐渐递增。在开始治疗后4周左右可能需要增加剂量，以避免由于自身诱导所致的血药浓度降低。
(5)遇有下列情况应停药：①肝脏中毒症状或活动性肝病，有骨髓抑制的明显证据，如红细胞小于35×109/L，血细胞比容小于0.32，血红蛋白小于110g/L，白细胞小于4×106/L，血小板小于10×109/L，网织细胞小于2×109/L，血清铁大于27μmol(150μg/dl)时应立即停药。其中以白细胞下降最为常见，但如癫只有应用本品才能控制，用其他药物无效时可考虑减量。密切随访白细胞计数，可能会停止下降，逐渐回升，那时再加大剂量，以达到控制癫发作的剂量。②有心血管方面不良反应或出现皮疹，应立即停止治疗。③用作特异性疼痛综合征的止痛药时，如果疼痛完全缓解，应每月试行减量或停药。
(6)过量时的治疗：过量时需催吐或洗胃，给予活性炭或轻泻药阻止吸收，采取加速排泄的措施，如利尿。仅在严重中毒并有肾功能衰竭时才有指征作透析。少数严重中毒时可能需换血，需继续观察呼吸、心功能、血压、体温、瞳孔反应、肾和膀胱功能数日。如有呼吸抑制，须作气管插管、给氧进行人工呼吸。血压降低和休克时，抬高双肢，应用血容量扩张剂及升压药。惊厥须要地西泮或巴比妥类药，但这两类药物可能增加呼吸抑制，引起低血压和昏迷。患者如在过去1周内用过单胺氧化酶抑制剂时不宜用苯巴比妥。血液异常，如有骨髓抑制的证据，则应停用卡马西平。每天做全血细胞计数检查，包括血小板和网织细胞计数。做骨髓穿刺以观察恢复情况，如有再生障碍性贫血发生，则应采取相应的措施。
(7)与口服避孕药合用，可发生阴道大出血及使避孕失败。
(8)由于卡马西平的化学结构与三环类抗抑郁药相似，有交叉变态反应，对三环类抗抑郁药不能耐受的患者，对卡马西平可能也不能耐受。
(9)本品能通过胎盘，孕妇用药是否有致畸作用尚不清楚。本品能随乳汁分泌，其中浓度约为血药浓度的60%，故哺乳期妇女不宜服用。
(10)老年患者对本品敏感者多，可引起精神错乱或激动不安、焦虑、房室传导阻滞或心动过缓。
(11)对诊断的干扰：可使血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素、尿糖、尿蛋白含量测试值升高，甲状腺功能试验值降低，血钙浓度降低。
(12)有心脏房室传导阻滞，血小板、血常规及血清铁严重异常，以及骨髓抑制等病史时，本品禁用。
(13)下列情况应慎用：①乙醇中毒；②心脏损害，包括器质性心脏病和充血性心脏病；③冠状动脉病；④糖尿病；⑤青光眼；⑥对其他药物有血液方面不良反应的患者(易产生卡马西平诱发骨髓抑制的危险)；⑦肝病，因血管升压素分泌异常，其他内分泌异常以及其他内分泌紊乱，如垂体功能低下、甲状腺功能低下或肾上腺皮质功能减退，所引起的低钠血症可能加剧；⑧尿潴留(可能加剧)；⑨肾病。
(14)用药期间应注意随访检查：①全血细胞计数，包括血小板和网织细胞以及血清铁检查，给药前检查1次，治疗开始后经常复查2～3年；②尿常规；③血尿素氮；④肝功能试验；⑤卡马西平血浓度测定。