通里攻下法

出处：按学科分类—自然科学总论 北京出版社《现代科技综述大辞典上》第1194页（2963字）

通里攻下法简称下法，是根据《素问·阴阳应象大论》“其下者泻之于内”及“其实者散而泻之”等原则制定的，通过通便、下积、泻实、逐水以消除燥结、积滞、实热、水饮等证的一种治疗方法。

具有荡涤胃肠、泻热散结、活血化瘀、清热解毒等功用，临床根据药物的性味和功用特点分为寒下、温下、润下、攻补兼施。实证、本虚标实证、虚实夹杂证者，都可应用下法治疗。

在通里攻下法研究领域，治疗急腹症是一个十分活跃的课题。1958年，天津医学院吴咸中在中西结合领域探索了用下法治疗急腹症的可行性；60年代中期，用下法治疗急腹症进入大量临床实践阶段，《中华外科学杂志》等刊物登载了大量文章，验证其有效性，研究其规律性。

70年代，下法治疗急腹症进入机理研究阶段。临床、实验研究的逐步深入使其作用机理得到初步阐明，科学性得到充分论证，并于1971年召开第1届中西医结合工作会议上，交流了急腹症研究经验。

其后，天津南开医院和遵义医学院共同创办了《中西医结合急腹症通讯》，又共同主编了《新急腹症学》，汇报了研究成果。

80年代至今，通里攻下法研究进入新的发展阶段。

由于基础医学的研究深入和先进诊疗仪器的出现及新的实验方法的应用，下法已不局限于急腹症，而扩大到其他系统的疾病，有关机理研究也向纵深发展。

在通里攻下法诸多功用之中，增强胃肠道功能、消除梗阻是最重要的作用。因为胃肠道等消化系统疾病病位在六腑，而“六腑以通为用”，“不通则痛”。不通——胃肠道、胆道、胰管的梗阻——是急腹症的基本病理，而疼痛是其临床主要表现。

因此，下法治疗急腹症，主要是疏通梗阻、解除疼痛。由于某些梗阻本身就具备一定的可解除性，所以，通过有效地调节胃肠道运动，梗阻就有可能被解除，正常的通畅性一经恢复，疼痛也就随之消失，此即“通则不痛”。

下法治疗梗阻，正是通过这种机理来实现的。

实验资料表明，所有通里攻下方药都具有增强胃肠道运动的作用，其作用多来自增强胃肠道内液量和兴奋平滑肌两个方面。

因在使用家兔小肠分段结扎法比较通里攻下方药对肠腔内液量影响时，发现大承气汤组肠腔内液量为生理盐水组的数倍以上，而去芒硝、巴豆组的，甘遂组的，大黄组的肠腔内液量相当于生理盐水组的2～3倍，显然复方大承气汤作用强于单味药。此外，大黄的泻下作用还与肠道内粘膜向肠道内分泌水分有关。

对于兴奋肠管机理的研究，天津南开医院发现，大承气汤不仅能提高炭末在完整小鼠消化道内的推进率，而且对摘除双侧肾上腺、切断双侧颈部迷走神经及用阿托品阻断后的小鼠仍有作用，而且只口服有效，静脉给药无效。由此认为大黄、大承气汤类通里攻下方药对肠管的作用，可能是直接兴奋肠管平滑肌的结果。

临床用下法治疗机械性的、麻痹性的、粘连性的、蛔虫性肠梗阻的、肠扭转的、肠套迭等急腹症及内热积滞的、热结旁流诸证，都证明具有增强胃肠道运动、消除梗阻的作用。

调节胆系功能、利胆排石也是下法的一个重要作用。胆附于肝，有经脉互相络属，胆汁来源于肝之余气，肝的疏泄功能正常与否直接影响胆汁的分泌排泄。若胆道梗阻，胆汁排泄不畅，则发为胆囊炎，进而影响胰液分泌排泄，则又易发胰腺炎。

胆系疾病的特点是淤和滞。胆汁胰液淤滞不畅，日久发为胆囊炎、胰腺炎、胆道结石诸症。

下法治疗胆系疾病的目的是疏通淤滞，它是通过影响胆汁的流量及胆道括约肌的运动来实现的。实验表明，通里攻下方药能明显影响胆道运动，增强胆分泌和排泄胆汁的功能。

动物模型显示，下法方药能增加肝胆汁流量，降低奥狄氏括约肌的紧张力，而对胆石症，胆道括约肌收缩波呈先减少再加强的双向变化，排石前收缩波增多，波幅增高，然后突然消失，压力下降，表明胆囊胆道括约肌运动的改变可能是排石的动力之一。由此可见，通里攻下方药治疗胆系疾病有利于排泄胆道内淤积的胆汁及结石，降低胆系压力，缓解胆绞痛。

临床用法治疗急慢性胆囊炎、胆道蛔虫、胆道结石等疾病及黄疸、胁痛证，也是基于这种原理。

增加肠血流量也为下法所特有。血液以流通为顺，停则瘀滞；瘀血一经形成，则影响局部或全身的血液流通，产生疼痛，进而形成症积，产生“瘀血不去，新血不生”等不良后果。实验资料表明，通里攻下方药能增加肠血流量，活血化瘀，对治疗炎症疾病和出血性疾病有着重要意义，它能增加肠壁及腹腔脏器的血氧供应，有利于保存肠壁生理功能，消除瘀血，改变肠腔内腐败物质分解及细菌学状态，有利于腹腔渗出液的吸收。

实验资料表明，大黄、芒硝、巴豆对小鼠腹腔内瘀血有加速吸收作用，利于炎症和瘀血的消散。临床以下法治疗急慢性肠炎、阑尾炎、坏死性肠炎、出血坏死性胰腺炎、伤寒肠出血、痢疾等，都证明下法兼具活血化瘀功能。

此外，下法还能促进腹膜吸收，控制感染。腹膜对等渗液、血液、炎性渗出物、微生物颗粒有强大的吸收能力。研究资料表明，部分通里攻下方药有加强腹膜对瘀血和炎性渗出物吸收和抗菌消炎作用。

如大黄有效成份是蒽醌衍生物，其中尤以大黄酸、芦荟素对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌的抑制作用最强。大承气汤对炎症早期患者具有调整毛细血管通透性和减少渗出液的作用，对炎症后期增生的肉芽组织有明显的抑制作用，临床用以治疗腹膜炎、肠炎、阑尾炎、痢疾等。

近年来，有关通里攻下法研究取得新的进展。

北京中医学院王永炎领导的中风病研究组，采用通腑化瘀法治疗中风病，取得了可喜的成绩，为下法的研究开辟了一条新的途径；用于肝硬化、肝腹水、上消化道出血、流行性出血热、糖尿病、弥漫性血管内凝血、重症肝炎等疑难病的治疗，以下法为主，配合其他治法如活血化瘀等，都取得一定成绩。

由此可见，通里攻下方药具有多方面的药理效应，而尤以大黄和大承气汤表现得最为明显。

尽管下法临床应用范围非常广泛，但只是在治疗消化系统疾病方面研究得比较深入细致，对其他疑难病症尚缺乏系统的探讨。

今后在开展生理、病理学研究的同时，还要开展系统药效学及临床药理学的研究，使其既有深度又有广度。

。【参考文献】：

1 吴咸中．中西医结合杂志(中西结合30年特集Ⅱ)，1988；8；49～51

2 田在善，等．天津中医，1988，1：25～28

3 俞平，等．中草药，1988，19(12)：34～37

4 何国兴，等．中医药信息，1989，2：38～43

5 王智华，等．上海中医药杂志，1990，12：40～42

6 尤胜义，等．中西医结合杂志，1991，11(3)：162～164

(中国中医研究院周超凡研究员、于智敏硕士撰)