慢性心力衰竭

出处：按学科分类—自然科学总论 北京出版社《现代科技综述大辞典上》第1402页（4344字）

早在12世纪拜占庭帝国时期，已有人描述典型充血性心力衰竭(简称心衰)的症状和体征。

18世纪，Withering提出“心力衰竭”这一名称及洋地黄治疗方法，由于心衰是包括许多临床综合征的总名称，所以临床上应用的名称有前向性心衰和后向性心衰，左心衰和右心衰，高排出量心衰和低排出量心衰，收缩期心衰和舒张期心衰，以及急性心衰和慢性心衰。本文主要涉及与慢性心衰有关的问题，特别是近几年在基础和临床两方面的主要进展。

近年来强调，心衰定义要符合临床实用，提出心衰是心功能不全伴运动耐受减弱的综合征，或心功能不全伴运动耐受减弱、频发的室性心律不齐和预期生命缩短，或者是由心功能不全并引起肾、神经、和激素血液动力学反应为特征的临床综合征。

许多减弱心肌收缩力的疾病均可引起心衰。在不同的国家和地区，引起心衰综合征病因的主次关系可能不同。在美国，近年来依次为冠状脉病(60%)、特发性心肌病(30%～40%)，高血压病和瓣膜性心脏病。

在中国，50岁以下心衰病人主要为风心病者，50岁以上主要为冠心病和高血压者。

目前心衰仍然是发病率和死亡率均很高的疾病。

美国心衰病人约400万人，每年死亡约40万人。

由于心血管疾病的不断增加，心衰也成为住院的最常见原因。引起慢性心衰心肌异常的原因仍不甚清楚，但由于心肌细胞长期超负荷导致细胞肥大、死亡，直至被纤维组织取代。在心肌超负荷的代偿过程中，能量供给不足及心脏肥厚在发病机制中起重要作用。

心脏肥厚是因心肌细胞体积增大、肌节数增多，以减少每一肌节的负荷。慢性心衰病人的心肌细胞内肌原纤维增加，线粒体减少，因此高能磷酸复合物不足。肥大的心脏结构亦发生变化，其中包括每平方毫米毛细血管数量减少，毛细血管间距增大，因此氧向基质弥散的距离增大，特别是冠状动脉血液流经肥厚的心室壁的途径变长，使得低灌注的心内膜下区供能更加不足。

心功能减弱启动一些神经内分泌机制以维持循环内环境恒定，但此机制又促使心衰发展。

近来的临床研究资料指出，神经内分泌激活是在左室功能不全时发生的，当明显心衰和用利尿剂治疗时，神经内分泌激活进一步增强。心衰神经循环反射功能变化是因心房和动脉压力感受器功能受损引起的。

受损的机制至今未肯定，可能是压力感受器结构本身的改变，而且实验证明，中度的或严重的心衰病人有明显的压力反射损害。由于心衰病人血流随器官而不同，在静止或运动时骨骼肌血流减少，冠状动脉无变化。

心功能Ⅲ级病人同位素肾造影术证明，运动时肾动脉收缩，肾血流明显减少。

放射性示踪动力技术表明，心衰病人儿茶酚胺溢出量有器官特异性，在心和肾不断增加，在肺增加不明显。神经内分泌的相互作用在心、肺、肾和骨骼肌各器官间存在重要的差异。肾上腺素能神经－肾素－血管紧张素－醛固酮之间有重要的相互作用。

交感神经活动使肾脏释放肾素，血管紧张素Ⅱ经突触前膜血管紧张素Ⅱ受体促使交感神经末梢释放去甲肾上腺素，突触后膜α肾上腺素受体由于血管紧张素Ⅱ受体激活而变得敏感。血管紧张素Ⅱ也可能直接减弱压力感受器的敏感性。

在慢性心衰患者体液和自主神经的调节最终产生肥厚和纤维化的结构变化及肥厚与扩张的临床表现。

心室肌原纤维伸张有增强心收缩力的Frank-Starling机制，但心房也产生代偿作用。心房受迷走神经支配。运动开始增强心率主要是消除迷走神经的影响。

在心衰时交感神经系和肾素－血管紧张素系统激活产生反射性的静脉收缩和水潴留，增加前负荷和后负荷，导致心功能进一步恶化。心房释放心房利钠肽。

后者具有轻度利尿效果，改变静脉收缩状态。为心衰病人灌注心房利钠肽，肺楔形压明显改变，平均动脉压略减，从而增加心排出量，故心房利钠肽有阻断心衰恶性循环的作用。

除乙酰胆碱神经递质外，影响心功能的激素还有前列腺素、5羟色胺、组胺、缓激肽和α肾上腺素能协同剂等。儿茶酚胺作用于α肾上腺素受体、激活磷脂酶c，将2－磷酸磷脂酰肌醇转变成肌醇，引起细胞内钙释放，增强肌收缩力。

组胺在人仅有H₂受体，可导致细胞内摄取钙而增强肌收缩力。嘌呤能受体分P₁和P₂两亚型。

P₁有正性影响肌收缩力和影响心肌收缩速率的作用；P₂在腺苷协同作用下可减弱肌收缩力和窦房结活动，引起肾动脉收缩、冠状动脉扩张。心前列腺素(PG)的作用取决于前列腺素的类型。

PGE₁和PGE₂可增强肌收缩力，导致心动过速，PGF2对收缩力无影响。但在体内及体外的研究中，内源性前列腺素对心功能的调节作用仍不肯定。

内源性儿茶酚胺由于同特异性膜受体(α肾上腺素能受体或β肾上腺素能受体)结合而调节细胞的生理过程。由于β肾上腺素能受体存在于所有细胞，受体与腺苷酸环化酶的偶联及偶联机制也可详细研究；另外，内源性儿茶酚胺或治疗性药物对β受体的激活或抑制同充血性心衰、缺血性心脏病和高血压有重要关系，所以跨膜信息系统受到普遍注意。

近来有人提出受体中介的跨膜信息模型。

在心脏腺苷酸环化酶系统中，cAMP的量与GS和Gi活性、腺苷酸环化酶催化单位的量和功能以及分解CAMP的特异性磷酸二酯酶的活性等因素有关。

近来证明，充血性心衰与β肾上腺素能受体数量减少和抑制性G蛋白量增加有关。因此，理解跨膜信息系统对合理的治疗有益。

目前已知，交感神经系的活动主要由β₁肾上腺素受体中介，但心脏内也发现β₂受体和α受体。心肌α₁受体中介正性影响肌收缩力的作用，突触前膜的α₂受体中介抑制交感神经释放去甲肾上腺素。心β₂肾上腺素受体不受神经支配，只对循环的肾上腺素和外源性刺激产生的激素起反应。

一般认为，充血性心衰的主要问题是心脏收缩功能减弱。

65年前，Henderson已叙述舒张期心衰。舒张期心衰特别发生在小心室腔和快心率的心肌肥大的情况下，如肥厚型心肌病、高血压心脏病、主动地脉瓣手术后和冠状动脉心脏病。

原因是心脏主动地和被动弛张变慢，以致在舒张终末左室终末舒张压增大，心室充盈不全。舒张期心衰存在于静止时射血分数正常的病人及心室充盈迅速减少的病人。

射血分数宽达35%以上，在运动期间低氧耗。冠状动脉心脏病引起的心衰有一亚群，左室射血分数正常，主要是左室舒张功能不全。放射核素造影或多普勒超声心动图检查左室充盈情况以及病人临床情况可作出正确诊断和合理治疗。临床处理应避免使用影响肌收缩力的药物和减少负后荷的药物；应审慎利尿，尽量完善抗心肌缺血方法，以及使用改善左室舒张功能的药物，目前主要应用β受体阻滞剂。

舒张功能不全的治疗方法目前仍不理想，今后需要更多的研究。

慢性心衰由于不断损害心肌，是一种进展性疾病，预后不良。患者5年死亡率约50%。Pαrαmeshwαr等研究指出，射血分数、峰形氧耗、血浆钠和血浆去甲肾上腺素浓度可作预后的预测因素。峰形氧耗可以反映心肌损害程度。峰形充盈时间缩短或速率增高与存活减少有关，情况相反表示预后良好。

放射核素心室造影测定充盈的不同对预示左室收缩功能减弱的病人存活可能有价值。

治疗心衰的目的在于缓解症状，改善生活质量和延长寿命。处理心衰病人要分析综合征的严重性(通常采用纽约心脏协会的心功能Ⅳ级分法)、治疗目的及病理生理的紊乱情况，采用适当措施。最近有的学者提出下述意见：

心衰的药物治疗：(1)心功能Ⅳ级者：洋地黄+利尿剂+血管紧张素转化酶抑制剂(必需时作为附加治疗)；(2)心功能Ⅲ级者：洋地黄+利尿剂+血管紧张素转化酶抑制剂(当必需时作为附加治疗)；(3)心功能Ⅱ级者：洋地黄+利尿剂、如果症状、体征得不到控制，再加用血管紧张素转化酶抑制剂；(4)心功能Ⅰ级者：无特殊治疗方法。

近30年来，心衰的治疗方法取得很大进展。60年代用强效利尿剂治疗水肿病人；70年代静脉应用血管扩张剂；80年代口服转化酶抑制剂，以减轻症状，延长寿命。

心脏移植也取得很大进展。现在接受心脏移植者两年以上存活率达95%，而且生活质量改善。心脏移植已成为处理心衰病人的方法之一。尽管心衰治疗方法已取得很大进展，但目前正性影响肌收缩力的药物、血管扩张剂、抗心率失常的治疗措施和抗凝剂、转化酶抑制剂的临床应用仍存在争论；磷酸二酯酶抑制剂、肾素抑制剂也在探索中。总之，今后主要解决心衰领域内的重大问题，包括临床实践的变化和心衰病人心肌生物学、细胞学和分子生物学等基础研究。

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(安徽医科大学附属一院心内科程时媛副教授撰)