房颤复律

书籍:临床心电图学词典第二版 更新时间:2019-01-06 16:50:12

出处:按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床心电图学词典第二版》第352页(1583字)

房颤复律是指用药物或电复律使房颤转复为窦性心律的方法。

可分为药物转复和电复律两种。约90%的房颤可成功地用电击复律。在无洋地黄中毒表现时,通常用100~150Ws,有时100Ws以下也可复律成功,也有报告需200~300Ws才能转复成功。一般初始复律能量可选择100Ws。选择电能时应综合参考各种因素,不要单纯增加电能。一般讲,若200~250Ws连续三次不成功,则最好放弃,否则会加重心肌损伤,造成心律失常恶化。如伴有洋地黄中毒的表现,不宜用电转复,因易引起难以恢复的室速或室颤而危及生命。如怀疑洋地黄中毒必须电转复时,一般亦应延缓施行。

从小能量开始(5~10Ws)的电滴定法(每次增加10~25Ws,直至所需能量)复律仅是用于特别紧急情况,且仍有因此而引起致命性室性心律失常的报道。药物复律一般仍首选奎尼丁,其转复的适应证为:(1)房颤持续时间<6个月~1年者;(2)超声心动图测量左房直径<45mm;(3)心室率快,药物不宜控制,可能诱发或加重心衰;(4)风湿性心脏病手术后2周,或甲亢已控制而房颤仍继续存在者;(5)近期有栓塞史。目前的趋向是尽量转复,即使不能长期维持窦律仍对病人有益,可改善血流动力学状态,避免病情恶化。但下列情况应列为禁忌证:(1)房颤持续1年以上;(2)基础病变为慢性肺部疾患如阻塞性肺气肿、肺原性心脏病;(3)病态窦房结综合征所致者;(4)伴有严重左心功能不全;(5)酒精性心肌病,应先戒酒后复律;(6)伴有各种感染性疾患;(7)左房巨大,超声测量>45mm;(8)洋地黄所致者;(9)伴复杂型房性心律失常者;(10)甲亢未有效控制;(11)伴高度房室传导阻滞;(12)特发性房颤;(13)低血钾;(14)老年人应十分谨慎。

虽然同步电复律是房颤复律的主要方法,但房颤复律后维持窦性心律则比较困难。Mancini等最近报道约50%的房颤可在复律后一年内复发。据国内大系列报告资料统计,即使在奎尼丁维持下,24小时内约有10%的房颤复发,一个月内50%复发,在一年内能维持窦性心律者<20%,2年内仅10%左右。窦性心律的维持和下列因素有关:(1)房颤的病程:房颤持续时间越长越难以维持窦性心律,因病程长者常同时合并窦房结功能低下,不但转复成功率低,而且复发率高。

(2)心脏大小:心脏面积增大及左房扩大的程度与电复律成功率成反比,同复发率成正比。在二尖瓣病变、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病等,如左房直径大于5cm,则仅有10%的病人能长期维持窦性心律。(3)心脏本身病变的性质和程度:病因比左房大小更为重要。冠心病者左房一般不大,但复发率高;风心联合瓣膜病变、二尖瓣双病变较单纯性二尖瓣狭窄的复发率显着增高。

(4)心脏代偿功能:代偿功能佳者复发率较低,反之亦然。(5)V1导联f波大小:f波粗大,振幅>2mm者复发率较低;细颤型,f波振幅<1mm者,复发率高。(6)是否治疗病因、诱因及其效果:二尖瓣交界分离术满意,甲亢已控制或治疗,转复成功率高,且复发率低。(7)对转复后是否药物维持,虽有争论,但多数意见是小剂量奎尼丁维持。

据报道,乙胺碘呋酮防止复发的有效率可达82%~96.6%。房颤复律时是否需用抗凝剂仍有争论。但一般认为既往有体循环栓塞史,左房内有明显附壁血栓,肥厚型心肌病,二尖瓣狭窄左房明显扩大,严重心衰及换瓣术后如需复律,在复律前一周开始直到复律后1~2周内应使用抗凝剂。房颤复发后是否予以重新转律,有不同意见。通常认为房颤很快复发或复发较频,不必再予复律。但有人认为,重复转律可以延长窦性心律总时间,提高生命质量,减少并发症;其次,由于房颤复发同窦房结受抑制的时间较长久和心功能减低等诱因有关,故应力争消除这些因素,争取机会重新转律,并尽量设法维持窦性心律,提高远期疗效。

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