起搏点的保护机制

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床心电图学词典第二版》第463页（1759字）

起搏点的保护机制包括两种概念：一是与并行心律有关的狭义的保护机制；二是广义的保护机制。

(1)狭义的保护机制：在并行心律中，起源于心室、心房，连接区等范围甚小的异位起搏点，不论其频率高低，都可以不受窦房结或基本心律的影响或抑制，从而能如期形成激动，如无传出阻滞而周围心肌并非处于不应期中，即可传到周围心肌而形成一次或多次有效激动。该起搏点即称为被保护起搏点，而基本心律的起搏点称为无保护起搏点。被保护起搏点之所以不受窦房结或基本心律的影响，并不是因为其自律性或频率高于窦房结，而是设想其周围存在一个由一圆形的单向阻滞圈所构成的保护圈。

这个保护圈可能即在异位起搏点与周围心肌联接处，其性质是一种完全的、单向的传导阻滞，它具有三个特点：①传入阻滞：传入阻滞保护被保护起搏点免受窦性激动的侵入和抑制，从而保证异位激动能如期成熟。

②传出传导：传出传导允许成熟的异位激动传出到周围心肌而成为有效激动，是一种“只出不进”的单向阻滞，由于它对圈内起搏点发挥保护作用，因而传统地被称为保护性阻滞。③完全的保护机制：这种传入阻滞所提供的保护作用是完全的，被保护起搏点完全不受外界其他起搏点的任何影响，持续存在于整个心动周期之中。

异位起搏点外周的保护圈的生理机制迄今尚未完全弄清。当前有四种解释：①异位起搏点与周围心肌联接处的兴奋性，相对低于周围心肌的兴奋性，对外界传来的激动不发生反应而产生保护作用。

②该联接处的传导性相对地低于周围心肌的传导性而形成了递减性传导，其程度足以使发源于异位起搏点的激动能向外传出，而外界激动却不能传入，即由递减性传导进展为单向的传导阻滞，其电生理基础可能是被保护的该联接处组织的静息或舒张期膜电位降低，使其传导性相对减弱而形成起搏点外周的单向阻滞圈，从而对异位起搏点起保护作用。

③也有人提出被抑制的浦氏细胞中激动的相加和抑制有形成并行心律的可能。④被保护起搏点发出高频激动(心动过速)，使起搏点周围的点—肌联接处不断地处于传入性绝对不应期，形成干扰性传入中断，阻止其他激动侵入而对起搏点起保护作用。同时高频激动也可以引起程度较低的异—肌联接处的干扰性传出中断，其传导比例在2：1、3：1、甚至4：1以上，故心电图上表现出的被保护心律的频率并不快。

(2)广义的保护机制：凡某一低频率(或低自律性)的起搏点所发出的激动，不受其他高频率(或高自律性)的起搏点的激动所影响或抑制者，就设想该低频(或低自律性)起搏点具有保护机制。所谓高频与低频，是相对而言。①保护机制的对象：任何起搏点均可成为被保护起搏点，但多是低频起搏点，它所以能成为有效起搏点，是依靠保护机制的保护。②保护机制的范围：小者仅是一个小小的起搏点，大至包括整个双房单腔或双室单腔。

介于两者之间的有：一小块普通心房肌组织(见于心房分离)，除了某个起搏点之外的双房单腔(如除窦房结之外的双房单腔)，除了某一个起搏点之外的双室单腔(如除了某个室性起搏点之外的双室单腔)等。③保护机制发生的部位：不仅在点—肌联接处，且可遍布各处，如一小块心房肌与周围大块心房肌之间的联接处，最常见而最主要的是在连接区。

保护机制发生的部位，决定了保护机制的范围和对象。④保护机制的性质：保护机制与不应性密切相关，是生理上或病理生理上的一种变化。它可以是暂时性的功能上的改变，也可以是持久性的器质性改变(如连接区的纤维化)的结果。⑤保护机制的方向：一般说，在病理性传导阻滞中(例如心房分离和完全性房室传导阻滞)多呈双向性阻滞。起搏点周围的保护机制，如并行心律中的单向传入阻滞，可使外来激动不能传入起搏点以产生抑制作用。在房室连接区的绝对干扰和“生理性传导阻滞”中，干扰和阻滞多属单向性。

⑥保护机制与心律失常的关系：保护机制是形成双重心律的必备条件之一。由保护机制引起的被动性异位心律与不是由保护机制引起的被动性异位心律的不同点是：前者是有被保护异位心律与无保护的窦性(或异位)心律两种心律同时并存的心律失常，称为双重心律，而后者往往是单纯的一种被动性异位心律。前者的产生原理是保护机制，后者的产生原理是频率优势控制规律。例如心房分离、完全性房室传导阻滞、完全性干扰性房室脱节、并行心律等双重心律的形成，均与起搏点的保护机制有关。