葡萄糖—6—磷酸脱氢酶缺乏症

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《血液内科疾病诊断标准》第47页（4517字）

一、概述

葡萄糖—6—磷酸脱氢酶缺乏症(glucose—6—phosphate dehydrogenase deficiency，G6PD)是在已发现的20余种遗传性红细胞酶病中最常见的一种，是由于葡萄糖—6—磷酸脱氢酶缺乏导致红细胞在磷酸戊糖旁路的代谢中被破坏，所形成的一种溶血性疾病。

二、流行病学

本病见于世界各地，估计患者人数在2亿以上。国内调查资料表明，广西、海南岛和云南省最为常见，其次为广东、福建、浙江及长江流域各地，淮河以北较少见。

三、发病机理

G6PD基因位于X染色体上，本病以伴性染色体不完全显性方式遗传。携带G6PD变异基因的男性表现为酶缺陷，而杂合子女性因Lyon现象(两条X染色体中1条随机失活)，细胞G6PD表现很不一致，可有正常至明显缺乏不等，故人群中患者男性多于女性。正常野生型G6PD是G6PDB，少部分非洲黑人可为G6PDA，G6PD缺乏症是由其变异型所致。目前已发现400余种变异型G6PD，其中约半数酶活性正常，不发生溶血，我国也发现多种变异型。

根据酶缺乏和溶血的程度，WHO将G6PD变异型分为5类。

Ⅰ类：严重酶缺乏，慢性溶血性贫血。

Ⅱ类：严重酶缺乏，间断溶血。

Ⅲ类：中度酶缺乏和药物或感染诱发间断溶血。

Ⅳ类：酶活性正常，无溶血。

Ⅴ类：酶活性升高，无溶血。

Ⅳ和Ⅴ类变异型无临床意义。

G6PD参与的磷酸戊糖旁路代谢途径，是红细胞产生还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)惟一来源。G6PD缺乏导致NADPH和还原型谷胱甘肽的减少，后者是保护细胞免受氧化损伤的重要生理物质。酶缺乏的红细胞接触氧化物质(药物、蚕豆及感染后)，使还原型谷胱甘肽耗竭，引起含巯基蛋白的氧化，形成变性血红蛋白或硫化血红蛋白。后者形成不溶性团块，通过二硫键附着于细胞膜，即为海因小体。除血红蛋白氧化外，还原型谷胱甘肽耗竭还可造成细胞膜巯基的直接氧化损伤，导致膜多肽的聚集。上述改变的结果是使红细胞僵硬，变形性降低，易被脾和肝脏中的巨噬细胞破坏。G6PD缺乏所致的溶血主要表现为血管外溶血，但也可发生血管内溶血。

四、诊断标准

G6PD缺乏的诊断标准，主要是实验诊断标准。有关G6PD的实验检查，有G6PD活性的筛选试验和活性定量测定两大类。对前者，国内目前常用高铁血红蛋白还原试验、荧光斑点试验和硝基四氮唑蓝纸片法三种。只要有30%～40%的红细胞为有缺陷的红细胞，就可用定量的方法测出。G6PD活性定量测定有多种检测方法，常用方法有Zinkham法、Glock与Mcleam法、Chapman Dern法和硝基四氮唑蓝定量法，各种方法的正常参考值不同。

(一)G6PD各种筛选和定量测定方法及正常参考值

1.高铁血红蛋白还原试验 还原率在75%以上(脐血在78%以上)为活性正常；还原率在31%～74%(41%～77%)为中间缺乏值；严重缺乏值(纯合体或半合体)为还原率在30%以下(脐血为40%以下)。

2.荧光斑点试验 10分钟内出现荧光为活性正常；10～30分钟出现荧光为中间缺乏值；大于30分钟为严重缺乏值。

3.硝基四氮唑蓝纸片法 如滤纸片呈紫蓝色，为活性正常；如呈淡紫蓝色为中间缺乏值；如仍为红色，则为严重缺乏值。

4.G6PD定量测定

(1)Zinkham法：正常值为(12.1+2.09)U/gHb(37℃)。

(2)Glock与Mcleam法：正常值为(8.34+1.59)U/gHb(37℃)。

(3)Chapman Dern法：正常值为2.8～7.3U/gHb(25℃)。

(二)G6PD缺乏的实验诊断标准

1.一项筛选试验G6PD活性属严重缺乏值。

2.一项G6PD活性定量测定其活性较正常平均值降低40%以上。

3.两项筛选试验G6PD活性均为中间缺乏值。

4.一项筛选试验G6PD活性属中间缺乏值，伴有明确的家族史。

5.一项筛选试验G6PD活性属中间缺乏值，伴有Heinz小体生成试验阳性，但要有40%的红细胞有Heinz小体，每个红细胞有5个或5个以上的Heinz小体，并排除血红蛋白病。

符合以上任何一项者，均可诊断为红细胞G6PD缺乏。

(三)G6PD缺乏所致溶血性贫血的诊断标准

1.G6PD缺乏所致新生儿高胆红素血症

(1)生后早期(1周内)发生黄疸，成熟儿的血清总胆红素在205.2μmol/L以上，未成熟儿在256.5μmol/L以上，主要为间接胆红素增多。

(2)有溶血的其他证据(如贫血、网织红细胞增多、尿疸原增加等)。

(3)符合G6PD缺乏的实验诊断标准。

具备(1)、(2)、(3)项，又能排除其他原因所致之黄疸者可确诊；不具备第(2)项和(或)有其他原因并存者，应疑诊为G6PD缺乏所致溶血。

2.蚕豆病

(1)半个月内有食蚕豆史。

(2)有急性溶血的证据。

(3)符合G6PD缺乏的实验诊断标准。

需符合上述3项方可诊断蚕豆病。

3.先天性非球形红细胞溶血性贫血(CNSHA)

(1)慢性溶血过程，具有黄疸、贫血、脾肿大3大特征，有些病例可能为不完全表现，如只有贫血及黄疸，或贫血及脾肿大等。

(2)G6PD活性属严重缺乏值，其活性接近零。

(3)排除其他红细胞酶缺乏和(或)异常血红蛋白病。

需符合上述3项方可诊断为G6PD缺乏所致的CNSHA。

4.药物性溶血

(1)2日内有服用可疑药物史。

(2)有急性溶血的证据。

(3)符合G6PD缺乏的实验诊断标准。

符合上述3项方可诊断为G6PD缺乏所致的药物性溶血。

五、临床表现

1.急性溶血性贫血 最常见于G6PDA和G6PD地中海变异型。患者在疾病稳定期无贫血表现，只在某些诱发因素作用下才发生急性溶血，常见诱因有药物、感染和某些代谢紊乱状态。药物诱发者中以伯氨喹溶血为典型代表。患者用药2～4日后，出现全部急性溶血的症状和体征，包括苍白、黄疸、深色尿、腹痛及腰背痛。感染诱发的溶血一般表现较轻，但亦有大量血管内溶血和肾衰竭的报道。糖尿病酸中毒也可诱发G6PD患者急性溶血。

2.先天性非球形红细胞性溶血性贫血 患者多为Ⅰ类变异型，国内有香港变异型。本病与糖酵解酶缺乏所致的先天性非球形红细胞性溶血综合征临床上无法鉴别。患者在新生儿期即可有黄疸和贫血。溶血无明显诱因，氧化性物质(包括药物、化学物及蚕豆等)和病毒感染可加重溶血。患者一般有轻至中度贫血，间歇性黄疸，网织红细胞中度升高(10%～15%)。少数患者可有脾肿大，病程中发生再障危象。

3.新生儿高胆红素血症 新生儿高胆红素血症较常见于变异型包括G6PD地中海、G6PD广东等。严重的新生儿高胆红素血症可造成核黄疸(kernicterus)，导致明显的神经系统损害甚至死亡。

4.蚕豆病 本病仅见于某些G6PD缺乏症患者。患者以儿童居多，男性多于女性。发病具有明显的季节性，集中于蚕豆收获季节(3～5月)。患者有进食新鲜蚕豆史(哺乳期婴儿可因母亲进食蚕豆诱发)，可在摄入后数小时至数日(最长15日)突然发病，呈急性血管内溶血过程，表现为头痛、恶心、背痛、寒战和发热，继之出现血红蛋白尿、贫血及黄疸。贫血严重，可伴发酸中毒和氮质潴留，需积极救治。机理尚未完全阐明，蚕豆并非引起所有G6PD缺乏症患者均发生溶血，而且同一患者也非每次进食蚕豆均有发病，故推测还应有G6PD缺乏以外的因素参与。

六、鉴别诊断

1.其他红细胞酶缺陷性疾病 病史及临床表现很难区分，主要依靠实验室各种酶筛选及定量检查鉴别。

2.血红蛋白病 血红蛋白电泳可见到异常区带。