糖尿病性胃肠道并发症
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《内分泌科疾病诊断标准》第262页（5496字）
糖尿病性胃肠道并发症是糖尿病的常见并发症之一，发病率较高，糖尿病患者出现胃肠道症状者高达75%，主要症状为呕吐、便秘、腹泻、大便失禁。该并发症不仅影响糖尿病患者的生活质量，而且影响糖尿病的有效控制，故对其进行有效治疗具有重要的意义。
一、糖尿病性食管病变
在糖尿病患者中，因食管病变而就诊者较为少见。因此，糖尿病性食管病变的研究较少。有人对14例糖尿病患者采用X线电影照相术进行食管蠕动观察，发现12例患者食管的一级蠕动波减弱或缺乏，出现第三收缩。当患者平卧时，食管排空明显减慢，用食管测压计测定，亦证实食管运动波异常。尽管这些检查证实了糖尿病对食管影响的客观存在，但只有3例患者有临床症状。
(一)发病机制
糖尿病引起的食管动力异常主要发生于严重的糖尿病并发神经损害的患者。其发病机制尚未阐明，有多种学说。用食管压力计观察食管运动功能，发现糖尿病均有食管下括约肌功能降低，食管蠕动收缩波幅减低，自发性收缩、第三收缩和多峰收缩增加，其表现类似高位迷走神经干切断术后改变，而食管对拟胆碱药物有正常反应。故病损可能定位于食管迷走神经丛的神经节前纤维，病理证实迷走神经丛节前纤维有节段性脱髓鞘等退行性改变。
(二)临床表现
多数糖尿病食管病变的患者并无临床症状。但临床生理学研究发现糖尿病患者伴食管动力障碍是一普遍现象，多呈亚临床表现，常见于伴有自主神经病变者。
动态X线检查显示：原发蠕动的缺失或减弱，平卧状态食管排空的显着延迟。食管测压检查显示有咽部收缩呈低幅度波，多数吞咽动作之后，并不跟随有推动性蠕动，自发性收缩、第三收缓和多峰收缩增加，食管下括约肌静息压力减低。常见症状为患者主诉烧心及上腹部不适，吞咽困难比较少见。对于有吞咽不畅症状的患者，要注意食管器质性病变及糖尿病念珠菌性食管炎。
(三)诊断
本病的诊断主要依据糖尿病史，结合临床进行诊断。主要的检查方法有食管钡餐造影和食管镜检查，对于可疑有糖尿病念珠菌性食管炎者可作咽部分泌物细菌培养。对于吞咽不畅较明显者，要注意排除因焦虑、忧郁等精神原因引起的可能。
二、糖尿病胃轻瘫
糖尿病胃轻瘫是指糖尿病引起的胃排空延缓造成的一组临床症候群。患病率为30%～50%，尤其多见于长病程的糖尿病患者。
(一)发病机制
1.自主神经病变 自主神经病变可以影响整个胃肠道的运动功能，是引起糖尿病胃轻瘫的主要原因之一。组织学研究显示糖尿病患者的迷走神经、交感神经节变性，有空泡形成和脱髓鞘病变。迷走神经损害会造成胃张力下降、胃扩张。然而，在无自主神经病变的糖尿病患者中亦可现胃肠功能紊乱，所以，自主神经病变不能完全解释糖尿病患者胃肠功能紊乱的发病原因。
2.胃肠壁内神经病变 消化道黏膜下神经丛、肌间神经丛中的神经节细胞有不同程度染色质溶解、胞浆空泡变性及核坏死。糖尿病患者交感肾上腺素能神经功能减弱。
有研究显示胃肠道肾上腺素能、胆碱能、5-羟色胺能内在神经有改变，发现胆碱能和肾上腺素能神经的调节减弱，并提示糖尿病时肌间神经丛中的肾上腺素能神经可能有选择性的损害。进一步研究发现胃肠道β2肾上腺能受体数量在糖尿病时减少且受体反应下降。
3.高血糖 空腹与进食后血糖水平增高均可抑制胃肠运动。胃流体排空延迟的原因之一可能是高血糖。高血糖可通过抑制迷走神经活性、胃电活动、胃肠激素的分泌等延缓胃排空、抑制胃窦部及小肠的Ⅱ相和Ⅲ相收缩，导致胃肠运动功能障碍，这种抑制作用与血糖水平呈正相关。高胰岛素血症本身对胃和小肠的作用与高血糖的作用相似，可能是高血糖作用的中介。
4.消化道激素分泌异常 糖尿病时胃肠道神经内分泌系统的结构、功能发生了明显变化。这些变化对糖尿病胃肠功能紊乱的发生可能具有重要意义。研究发现，糖尿病患者的胃泌素、生长抑素、胰多肽、高血糖素、胆囊收缩素和胃动素分泌异常，以上诸多消化道激素分泌异常相互影响、相互作用可引起胃肠道运动异常。高胰岛素血症可以完全抑制胃Ⅲ期活动、抑制十二指肠Ⅱ期和Ⅲ期收缩。研究结果显示糖尿病时的状态对胃肠道的内分泌系统施加了显着的影响。
5.胃肠道平滑肌病变 动物实验发现糖尿病鼠小肠的湿重明显高于正常鼠，肠黏膜厚度和肠腔直径明显增加，肠管延长。消化道各段的顺应性和松弛性比正常鼠均高。糖尿病大便失禁时出现的肛门括约肌功能障碍是由于括约肌功能缺陷及平滑肌病变。
6.微血管病变 糖尿病时小血管基底膜增厚，内皮细胞增生，小血管狭窄，造成缺血性坏死，这直接影响到壁内神经节和肠壁平滑肌，使消化道的收缩减弱。
7.代谢系乱 代谢状况的不稳定可以引起神经传导功能紊乱，近来的研究显示，明显的代谢紊乱可促发动力紊乱。
8.继发感染 胃肠运动功能障碍导致的胃肠道细菌或真菌感染，可加重症状。
(二)临床表现
糖尿病患者常伴有胃动力障碍及胃酸分泌异常，但不一定出现临床症状。糖尿病对胃功能的影响首先表现为胃排空延迟，蠕动波减少或缺乏。X线钡餐检查可发现吞钡后钡剂在胃内滞留6小时以上。
典型症状为腹胀、早饱、食欲不振、嗳气、恶心、呕吐、营养不良和体重减轻，症状通常在餐后最为严重。体格检查见胃型，胃区胀满，可闻及振水音。胃排空延迟可影响糖尿病的控制，食物在胃内滞留，小肠吸收延缓。对使用胰岛素治疗的患者可导致低血糖反应，故在糖尿病患者中出现难以解释的低血糖反应时，应注意有无胃排空延迟的可能。
糖尿病患者的胃酸分泌减少，尤其是病程长或病情较重的患者。同时糖尿病微血管病变同样也存在于胃肠道，胃黏膜缺血，细胞更新和再生能力降低，胃黏膜防御功能下降。
(三)诊断
本病的诊断依据主要是糖尿病史及上消化道的临床表现，结合有关检查，诊断即可确立。
1.胃肠造影 可见胃扩张、蠕动减弱或消失，排空延迟和十二指肠壶腹无张力，饭后12小时可有食物滞留胃内。
2.胃镜检查 可见胃体、胃窦部黏膜充血、水肿、糜烂。
3.胃电图检查 胃蠕动功能减弱。
4.核素法 以99mTc掺入固体或液体食物中，进行核素扫描检查，判断胃排空能力。
(四)诊断标准
一些病程较长的糖尿病患者常伴有程度不同的消化系统症状，如腹胀、恶心、便秘，甚至腹泻。许多学者认为上述症状是糖尿病自主神经病变的表现，称之为糖尿病性胃轻瘫。下列诸项对本病的诊断有实际意义。
1.病程较长的糖尿病史。
2.明显腹胀、恶心伴或不伴有胃石形成。
3.胃镜检查无胃黏膜损伤或幽门梗阻，肝功能正常。
4.可伴有周围神经病变或糖尿病视网膜病变。
5.X线检查证实餐后4小时仍有不透X线标志物存留则更有助于胃轻瘫的诊断。
三、糖尿病性肠病
糖尿病性肠病主要表现为糖尿病性腹泻、糖尿病性便秘及腹泻与便秘交替发生。其特征是慢性反复发作，时轻时重。这类患者一般病程长，病情重，多并发有自主神经及周围神经病变，有报道其发病率为8%～22%。
(一)发病机制
糖尿病性腹泻或便秘的发病机制还不十分清楚，通常见于糖尿病控制不良合并有神经病变的患者。
糖尿病性腹泻患者常伴有自主神经功能紊乱的表现，如瞳孔改变、泌汗异常等。自主神经病变诱发肠动力学改变，肠蠕动减慢，食物通过小肠时间延长，导致肠腔内的细菌过度繁殖，致使脂肪吸收不良，引起腹泻。研究发现糖尿病时出现的肠道异常可能包括肠神经对离子转运的调节发生缺陷，以致引起其对腔内和其他刺激的反应能力异常，导致水和电解质吸收障碍，亦可加重腹泻。由于自主神经病变，进食后不能激动神经体液对结肠的信号传递，不能引起胃-结肠反射，可导致便秘。由于肛门括约肌的基础张力明显降低，出现排便失禁，也是自主神经病变所致。
糖尿病性腹泻患者血浆胃动素水平显着升高，可能与糖尿病患者易发生胃肠功能紊乱有关。胃动素能刺激胃肠平滑肌收缩，促进胃肠道蠕动，同时抑制小肠对水和电解质的吸收，加强小肠分泌，具有强烈致腹泻作用。
糖尿病患者在胰岛β细胞损伤时，胰腺外分泌功能常出现不同程度的障碍。主要是因胰岛素对胰腺腺泡有促生长作用，高血糖对蛋白质合成的抑制以及增加自由基的产生，能引起胰腺外分泌功能障碍、脂肪吸收不良，导致腹泻。
(二)临床表现
糖尿病性腹泻常常是慢性腹泻，可突然发生，持续时间数小时至数周不等。伴有自主神经功能障碍的糖尿病患者约20%以上可发生腹泻，多发生于糖尿病未能严格控制的1型糖尿病患者，男性更多见，常伴有自主神经病变的其他症状如瞳孔改变，泌汗改变，尿失禁及尿膀留、阳痿等。其临床特征为顽固性、间歇性腹泻，棕黄色水样便，量较多，偶可伴里急后重。可伴脂肪泻，腹泻以夜间及清晨多见，有些患者伴有大便失禁或腹泻与便秘交替出现。间歇期排便可正常。
糖尿病性便秘也是自主神经病变的表现。患者大肠功能异常或结肠无力，表现为间歇性，可有明显的结肠扩张及粪块填塞。
(三)检查
1.大便常规检查及细菌培养均为阴性。
2.消化道钡透可显示小肠形态正常，钡剂通过时间可加快或延长。
3.纤维结肠镜检查多见肠黏膜正常，或肠黏膜充血水肿，无器质性改变。
4.结肠肌电图示餐后肌电波峰缺失，胃结肠反射消失。
(四)诊断
糖尿病性肠病依靠排除性诊断，结合糖尿病史，有不能解释的间歇性水样腹泻或便秘，即可考虑本病。但需排除其他细菌、寄生虫、药物、肿瘤等导致肠功能紊乱的疾病。
有人认为抗生素治疗无效亦可成为本病的诊断标准之一。
(五)诊断标准
一般认为糖尿病肠病的诊断有以下几点：
1.确切糖尿病病史。
2.顽固性、无痛性腹泻，水样稀便，可有腹泻与便秘交替出现，亦可有大便失禁。
3.大便常规检查正常，大便致病菌培养阴性。
4.消化道钡餐检查可有小肠吸收不良征象，纤维结肠镜检查可有结肠黏膜充血、水肿。
5.积极控制血糖及对症处理有效。
具备以上几点即可诊为糖尿病肠病。