胆囊炎
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第376页（3917字）
(一)急性胆囊炎
急性胆囊(acute cholecystitis)炎系由化学刺激和细菌感染引起的急性胆囊炎性疾病。临床上有急性水肿型、急性化脓型两种类型。
1.病因 急性胆囊炎的主要病因有：①胆囊结石或蛔虫阻塞胆囊管；②致病细菌侵入；③化学刺激等。这些因素引起胆囊管梗阻胆囊内压升高，胆囊黏膜层充血水肿渗出增多，此时为急性单纯性胆囊炎；进一步胆囊全层炎症产生脓液，便发展为急性化脓性胆囊炎；如果不及时治疗胆囊壁可能会坏死穿孔，胆汁流入腹腔导致胆汁性腹膜炎。
2.临床表现
(1)突发性右上腹持续性绞痛向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐。
(2)发冷、发热、纳差、腹胀。
(3)10%患者可有轻度黄疸。
(4)过去曾有类似病史脂餐饮食易诱发。胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。
(5)右上腹肌紧张压痛或反跳痛，墨菲(Murphy)征阳性。30%～50%患者可触及肿大胆囊有压痛。
3.检查
(1)白细胞总数>10×109/L核左移。
(2)腹部X线摄片胆囊区可见阳性结石。
(3)B超检查示胆囊增大壁厚>3.5mm，内有强光团伴声影。
(4)静脉胆管造影胆囊不显影。
(5)CT或MRI显示胆囊结石。
4.并发症
(1)胆囊积脓。
(2)气肿性胆囊炎。
(3)胆囊穿孔：游离性穿孔、局限性穿孔、向其他脏器穿孔。
5.诊断标准
(1)见于中年、肥胖的女性，常有反复发作胆绞痛史，常见午夜、凌晨或高脂餐后发作。
(2)剧烈的右上腹或上腹疼痛，向右肩或后背放射，可伴有恶心呕吐。急性炎症累及胆囊浆膜层后，疼痛局限于有上腹胆囊区，病变发展至急性化脓性胆囊炎，胆囊坏疽或胆囊积脓时，症状加重。发热、畏寒等中毒症状明显。
(3)少数患者可见轻微黄疸，多数患者有右上腹部压痛，Murphy征阳性，右上腹肌紧张，反跳痛。
(4)白细胞升高，ALT、AST轻度升高。血清胆红素升高，如合并胆管梗阻，血清胆红素明显升高。
(5)腹平片可见胆囊内阳性结石影响，急性化脓性胆囊炎，胆囊壁可见积气，胆囊内有时可见气液平面，B超检查显示当囊增大、胆囊壁增厚、胆囊结石的强光团和声影以及胆囊区压痛(B超Murphy征阳性)，胆囊收缩功能不良。核素肝胆系统扫描对急性胆囊炎有一定帮助。
6.鉴别诊断
(1)急性胰腺炎：急性胰腺炎患者腹痛和压痛多在上腹正中或偏左侧，血清淀粉酶升高幅度较急性胆囊炎为高。B超显示胰腺肿大、水肿、边缘不清等急性胰腺炎征象，CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为准确。
(2)急性溃疡穿孔：多数患者有溃疡病史，起病急，腹痛多在上腹部而很快扩散至全腹。呈持续性刀割样疼痛，剧烈难忍，腹部板样强直、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音较弱或消失，腹部X线平片或透视显示膈下游离气体。
(3)高位急性阑尾炎：高位急性阑尾炎发病开始时腹痛在上腹部及脐周，随后转移至右上腹或右侧腹部，而与急性胆囊炎相混淆，B超检查没有胆囊炎征象，有助于两者鉴别。
(4)右肾结石：右肾结石所致的肾绞痛可位于右上腹部，有可能误诊为胆绞痛。肾结石多伴腰背痛，放射至会阴部，肾区有叩击痛，往往有肉眼血尿或镜下血尿，发热不多见，X线腹部平片可显示阳性结石，B超、CT显示肾、输尿管结石或伴有肾盂扩张。
(5)右侧大叶性肺炎和胸膜炎：胸膜炎和右侧大叶性肺炎都可出现右上腹部疼痛，右上腹部可有压痛和肌紧张而误诊为急性胆囊炎，但多有咳嗽、胸痛等症状，大叶性肺炎早期有高热，血白细胞计数增高。胸部检查呼吸音减弱、啰音或胸膜摩擦音。X线胸部检查有助于诊断。
(6)心绞痛：表现为严重的上腹或胸骨后疼痛、伴胸闷、气短，多见于肥胖患者，有时与急性胆绞痛、胆囊炎相混淆，心电图检查有助于二者鉴别。
(二)慢性胆囊炎
慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)患者中合并胆囊结石者占95%，胆囊结石是引起慢性胆囊炎的主要原因，胆囊结石致胆囊管梗阻引起急性胆囊炎反复发作，而形成慢性胆囊炎，急性胆石性胆囊炎与慢性胆石性胆囊炎是同一疾病不同阶段的表现。
1.病因病理
(1)感染性胆囊炎：是最常见的一种。胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁增厚，重者可以显着肥厚，萎缩，囊腔缩小以致功能丧失。
(2)梗阻性胆囊炎：当胆囊管阻塞(结石等)时，胆汁潴留，胆色素被吸收，引起胆汁成分改变，刺激胆囊发生炎症。
(3)代谢性胆囊炎：由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于胆囊的内壁上，引起慢性炎症。
2.临床表现 右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧。反复发作的胃灼热、嗳气、反酸、腹胀、恶心等消化不良症状。部分患者有右上腹压痛和右胁叩击痛。
3.检查
(1)B型超声波检查：对本病诊断率高达90%，可发现胆囊结石、胆囊边缘毛糙并增厚至0.5cm以上，胆囊缩小或变形。
(2)X线胆囊造影：可见胆囊结石、胆囊变形、收缩功能不良。
4.诊断标准
(1)慢性胆囊炎大多数患者合并胆结石，多有胆绞痛发作史，可以在餐后发病，但多与饮食无关。
(2)腹痛：多为上腹或右上腹部绞痛，历时15～60分钟，放射至右肩和后背，常伴有恶心，少有呕吐，发作间歇呈数周、数月或数年，也可表现为消化不良，对脂肪餐不能耐受，上腹部饱胀、嗳气、烧心、反酸等症状。
(3)体格检查：多无阳性体征，少数病例有右上腹轻压痛，因胆管慢性梗阻所致的胆囊积液者可触及肿大胆囊。
(4)B超检查：可显示胆囊结石和沉积物，胆囊壁增厚或萎缩，胆囊积液患者可显示胆囊增大，胆管可见嵌顿性结石影，如联合B超和口服胆囊造影剂有助于诊断。
5.鉴别诊断
(1)胰腺炎：慢性胰腺炎患者多有嗜酒史或有急性慢性胰腺炎病史。通常伴有胰腺内或外分泌功能障碍。腹平片可见胰腺钙化。B超胰腺弥漫性增大，胰腺实质密度不均，有的胰管内可见强回声光团，提示胰管结石。胰腺钙化时，可见胰腺强回声区，并能显示胰腺假性囊肿或胰腺囊肿，CT对慢性胰腺炎敏感性与B超相似，准确率更高。ERCP对诊断慢性胰腺炎有重要价值，常是确诊的重要依据。
(2)消化性溃疡：本症多呈周期性、节律性上腹部疼痛，伴烧心、吐酸、嗳气、纳差等症状，胃镜和上消化道造影可发现溃疡。
(3)慢性胃炎：慢性胆囊炎与慢性胃炎，均有消化不良的临床表现。临床鉴别主要以消化道造影和内镜检查为主。
(4)反流性食管炎：反流性食管炎通过钡餐、内镜检查可见食管炎的影像。食管pH、压力测定对诊断反流性食管炎有重要价值。核素胃食管反流价差可见胃食管反流。质子泵抑制剂治疗有效，提示反流性食管炎。