宫内节育器放置与取出术

出处：按学科分类—医药、卫生 中国科学技术出版社《计划生育技术手册》第115页（7782字）

一、宫内节育器放置术

1．术前准备

(1)术前检查：

①详细询问病史，主要是与禁忌证有关的病史。月经史、末次月经日期、分娩史、避孕史。尤其以往使用过宫内节育器的情况，放置时间，放置过何种宫内节育器，放过几次，每次终止的时间和原因等，以便选择本次放置宫内节育器的时间及种类。

②妇科检查：了解生殖器官，包括宫颈的阴道部分有无病变，如炎症，肿瘤或畸形以及附件有无肿块、炎症。

③全身一般检查：主要注意心、肺、肝脾、血压及乳房有无异常。

④实验检查：宫颈防癌涂片检查排除宫颈癌；阴道白带检查滴虫、霉菌及阴道清洁度；血色素；如果有闭经应做尿或血妊娠试验。如有其他病史，可加相应的实验检查项目。

⑤术前测量体温、脉搏及血压。

⑥对受术者解释放环过程，解除顾虑取得配合。

(2)常用器械(包括取环器械)：

窥阴器一只；宫颈钳一把；消毒钳2把；子宫探针1根；4～6号宫颈扩张器各一根。放置器，根据节育器种类不同而预备，如放环叉、放环钳、放环枪、管形放置器、取环钩、小头卵圆钳．长柄血管钳各1把；小药杯1只；小刮匙1把；6号吸头1个；小方盘1只；纱布2块、消毒巾4块或消毒洞巾1块；棉签2支。将所需上述器械及敷料(除不能耐高压消毒的器材外)将放入小方盘内，用两块包布打成手术包，高压灭菌，标记日期，备用。

2．手术操作

(1)手术步骤及放置方法(图4－4－1、4－4－2、4－4－3)：

图4－4－1 扩张宫颈操作

图4－4－2 用宫腔探针测子宫深度

图4－4－3 用放置钳或放置叉放置不锈钢环的方法

①手术医生须戴帽子、口罩，皂液刷洗双手至肘上10cm并浸泡消毒。

②术前受术者必须测体温、脉搏和血压，并排空膀胱。

③受术者取膀胱截石位。用皂液纱球擦洗阴道、会阴、耻联合上3横指，两大腿内侧上1／3，臀部、肛门2～3次。续用灭菌清水冲洗后，再以1∶5000高锰酸钾或1∶1000新洁尔灭液冲洗上述手术野。

④手术野铺消毒巾或洞巾。

⑤手术者戴消毒手套，阴道检查之手戴两只手套。

⑥双合诊检查子宫大小、位置、倾屈方向及程度后，脱弃阴检用之手套。也可在手术消毒前先做双合诊检查。

⑦用窥阴器插入阴道暴露宫颈，以1∶1000新洁尔灭酊消毒宫颈与穹窿部位。或用2．5%碘酊消毒颈口后，再有75%酒精棉球揩净碘液消毒。

⑧用宫颈钳夹持宫颈前唇(或后唇)。但应避免钳住宫颈管内粘液。术者左手持宫颈钳向外牵拉宫颈，使宫颈与宫体之间角度拉平。

⑨手术者右手执笔式持宫腔探针(可根据宫颈与宫体间屈度将探针前部5cm内弯曲成弧形)。顺子宫屈度从宫外抵宫内口时有轻微阻力，从有阻力处至宫外口的距离为宫颈管长度测量后将探针轻轻滑入宫腔，达宫底。探测子宫二角部深浅，有无宫腔纵隔。最后使探针尖达宫底正中，在宫口外将针上做一平宫外口标记，此处到探针尖长度即为子宫全长深度；子宫全长减去宫颈管长即为宫内膜腔长，并记录之。

⑩根据所选宫内节育器种类及宫颈松紧决定是否要扩张宫颈。

⑾扩张宫颈管方法：扩张宫颈管时，将宫颈钳向外牵拉，右手大拇指、中指、食指执笔式持宫颈扩张器，小指顶在窥阴器上为支点，扩张器弧度与子宫屈度一致，自4号或更小号开始，手腕部用力将扩张器向宫腔内轻轻用力顶进，用力不宜过大过猛。扩张至需要大小即可。如扩张时阻力大可减号再行扩张。切不可强行扩张，以避免造成宫颈损伤。

⑿放置宫内节育器前将选择好的宫内节育器妥贴地安装在放置器上，将放置器中轴插入套管，顶住节育器下端。将放置器送入宫腔达宫底中央，使宫内节育器平面与宫腔平面一致，固定中轴，退出套管3cm，再将放置器套管连同中轴一起向上轻顶宫内节育器尾端，使宫内节育器位于宫腔上部中央。具体放置方法依节育器种类不同而略不同。a．不锈钢单环的放置：将不锈钢单环接头处侧面叉在放置叉或钳型放置器上。用叉时，将环骑在环叉上方，顺宫腔方向轻轻送入宫腔达宫底部，但在通过宫颈内口时环叉略放平，进入宫腔后使环叉放直而环放平，以免环在宫内扭曲。取出环叉时先将环叉放平，再将环叉自环下轻轻抽出，近宫颈内口时，再向上轻推环下缘，使环保持在宫腔上部正中，取出环叉。b．V型带铜宫内节育器的放置：选用套管放置器(塑料)。将V_cu200横臂两端顶在左手食指和姆指中间而中指依托，食姆指相对捏拢，右手食、姆指捏横臂中心处向节育器下端推拉，使V_cu200之二横臂中心扣连处近节育器中段，横臂两端重叠纵形并列呈I字型，将已折叠好V_cu200自下端装入管型放置器内，全部IUD置入套管。中轴上端直顶节育器下缘。将放置器沿子宫方向轻轻送入宫腔底部中央，固定中轴，使V_cu200平面与宫腔平面一致。V_cu200退出套管时，再将放置器轻轻向宫底顶一下，以保证V_cu200妥贴置于宫腔底部中央。最后取出套管和中轴。宫颈口外留尾丝1．5～2cm，剪去多余部分。c．T型宫内节育器的放置方法：将T_cu节育器纵臂放入管型放置器内而二横臂水平留在管外。使节育器平面与宫腔平面一致，将放置器经宫颈送入宫腔达宫底中央。退出套管同时固定中轴，使节育器妥贴置宫底中央，取出中轴，宫口外留尾丝1．5～2cm剪去多余部分。放置T_Cu220C：方法是将T_cu220C节育器之横臂两端捏拢，连同纵臂一起装入套管内，一般仅能将纵臂2／3及横臂两外侧端插入管型放置器内，插入中轴向上推进T_cu220C之下端。使节育器平面与宫腔平面一致，沿子宫方向轻轻送入宫腔达宫底。固定中轴，退出套管0．5cm，使T器两横臂端脱出套管，再将套管轻轻向宫底方向送达宫底时止。先取出中轴，再缓慢退出套管，完成放置步骤。d．节育花的放置方法：将节育花的3个叶瓣捏拢使之重叠，将下端先置入管型放置器内。重叠之节育花顶端可稍露。插入中轴后使放置器沿子宫方向轻轻送入达宫底中央。使节育花平面与宫腔平面一致，然后将放置器退出1cm，固定套管后将中轴推进1cm，使节育花弹入宫腔后借自身弹性使重叠叶瓣打开恢复成一平面状。取出放置器。e．宫型不锈钢宫内节育器的放置方法：宫型节育器的放置器为一管型顶端有凹槽，距顶端约4cm左右，于顶端凹槽面垂直有一小窗，内突出一扳机，扳机之控制柄在管型放置器之末端。一揿扳机柄，窗内扳机缩入孔内，放松扳机柄时，扳机又从窗孔突出于管表面。放置时将宫型宫内节育器之顶端放入放置器顶端凹槽中，将器下端向下拉，下端钩在管壁窗孔中突出扳机上，使器绷紧，然后使器平面与宫腔平面一致，将放置器沿子宫方向轻轻送入宫腔达宫底，揿扳机柄使扳机缩入孔内而器下端从钩脱落缩入宫腔，取出放置器。f．ML_Cu250或375放置方法：将ML_cu器的两弧形壁交叉折叠在直臂上。用长血管钳尖端夹持，扩张宫颈口至6号，使节育器平面与宫腔平面一致，沿子宫方向将放置钳轻轻送入宫底，放开钳头，ML_cu之两弧形臂借自身弹性展开，恢复原形，取出放置钳。也可用套管法放置。

⒀观察子宫无出血，取出宫颈钳和窥阴器。

⒁详细填写手术记录。

⒂按期来院复查。

(2)术时及术后注意事项：

①严格执行无菌操作，认真执行手术常规要求消毒宫颈口，向宫腔送入放置器时切勿触及阴道壁，穹窿等处，防止感染。

②术前必须仔细检查子宫大小、位置、倾屈度。

③宫颈钳夹指宫颈时切勿夹持宫颈管，以免损伤颈管内膜，术时将宫颈向外拉，使宫颈与宫体之间成角近于水平，防止损伤宫颈管及子宫。

④用放环叉放环时，应叉在环结合部另一侧，以防环断裂，变形。放置时往过颈管达宫底中途勿停顿，以防环从叉上脱落，若遇阻力停顿应取出重新放置。

⑤所有被放置的宫内节育器凡是平面形，器与宫腔平面应一致。防止节育器扭曲。

图4－4－4 V_Cu200环的放置

1、2．V_Cu2001UD折叠方法；3．V_Cu200折叠时用力方向；4．为近于折叠好形状；5．已折叠好V_Cu200装入管型放置器内；6．放置器送入宫底；7．V_Cu200放置的正确位置

图4－4－5 节育花的放置方法

1．节育花折叠方法；2．已折叠好；3．装入放置器送入宫底；4．节育花在宫内位置

图4－4－6 宫型节育器放置法

图4－4－7 ML_Cu节育器放置法

⑥哺乳期未转经者子宫壁薄而软，剖腹产术后子宫上有疤痕，故操作应特别轻柔，注意轴向，不可强力扩张宫颈，以防止穿孔。

⑦术后禁房事、盆浴二周。

⑧避免重体力劳动一周。

⑨术后给假二天。

⑩如出血较多，经反复操作应给抗菌素预防感染。

⑾放器后可能有少量阴道出血，下腹稍不适感。如有出血多、腹疼、发烧应随时就诊。

二、宫内节育器取出术

1．宫内节育器取出适应证

(1)宫内节育器放置年限已到，需调换者。

(2)计划再生育者。

(3)因宫内节育器副反应或并发症，经处理无效者。

(4)宫内节育器变形或异位者。

(5)要求改用别的避免方法或绝育者。

(6)已绝经半年或丧偶者。

(7)带器妊娠者。

2．取环时间

(1)月经净后3～7天为宜。如为因症取出则随时可取环，出血疑有感染者应于手术前、术后给抗菌素。

(2)带器妊娠者可在人工流产时取出。偶有极个别带环妊娠至足月分娩者，在分娩的第三产程时多与胎盘一起娩出。若未见排出，可作宫腔探查或产后3个月作X线摄片或B型超声检查，证实宫腔内有环再行取出术。

3．取环术前准备

(1)要了解受术者取环原因，放置何种宫内节育器，有无尾丝。月经史及末次月经日期。

(2)放置宫内节育器无尾丝或尾丝不见者，术前应经X线透视或拍片；或用B型超声检查肯定宫内是否存在节育器，并了解节育器形态、位置。一般节育器在X线平片上应在耻联合上3cm，低于此平面节育器可能已下降。由于子宫倾屈度及旋转不同，宫腔内节育器与X线所成角度不一致，故节育器在X片上摄影形态也不同。

(3)妇科检查：阴道、宫颈有无急性炎症，子宫大小位置及倾屈度；宫口有无尾丝。必要时可作阴道滴虫、霉菌检查；如有急性阴道炎、宫颈炎者应治疗后再取环。

(4)术前测血压、脉搏、体温，排空膀胱。

4．取出步骤 凡带有尾丝的宫内节育器可在门诊检查时取环。用窥阴器暴露宫颈后，拭净宫颈阴道分泌物。消毒宫颈和穹窿后看清尾丝，用长血管钳夹住尾丝轻轻向外牵拉。遇有阻力可使韧劲，不可强牵拉。一般取出多无困难，若牵拉中尾丝断离脱落可改在手术室取环。凡无尾丝之宫内节育器皆应在手术室内取器。

(1)手术者与受术者之消毒同宫内节育器放置术步骤①～⑩，接着用宫腔探针测量宫深度及节育器所在位置。

(2)一般情况不需扩张宫颈，如遇困难可适当扩张宫颈到4～5号。

(3)如若要取出的环为圆形环，包括麻花环、混合环、宫形器，断尾丝的V_cu200、节育花、T型节育器等都可以先试用取环钩取之。手术者左手持宫颈钳向外牵拉宫颈，右手执笔式持取环钩使钩尖头偏向一侧，顺子宫方向送入子宫底时退出0．5cm，将钩尖转向节育器所在一面(即子宫前壁或后壁)，轻轻向下外拉取环钩。如钩住环时有少许阻力，不难拉出。若遇阻力稍大不宜强力硬拉，可将取环钩顺一方向旋转同时轻轻向下牵拉。如果是有轻度嵌顿，经过取环钩旋转亦能将器取出。正常情况下节育器是游离在宫腔内，取时取环钩只要在宫腔内空间钩取，切勿将环钩用力钩向宫壁而造成损伤。亦可用长血管钳或小卵圆钳钳取。

图4－4－8 1－4号尾丝节育器钩取法

图4－4－9 T_cu器钳取法

图4－4－10 T_cu器断裂嵌顿钳取法

图4－4－11 圆环部分嵌顿钩取法

图4－4－12 不锈钢圆环的取出

(4)观察子宫有无出血。如无出血取出宫颈钳、窥阴器。

(5)详细填写手术记录。

5．节育器难取出的处理

(1)宫颈口太紧：如绝经后取器有时遇此情况。要耐心扩张宫颈．用最小号扩张器逐号扩张。或将适合宫口大小之细导尿管经无菌操作插入宫腔，多余部分盘放阴道内并塞纱布防止导尿管脱落。休息2～4小时后待宫口自然扩张后再行取出。因此绝经后半年至1年应将节育器取出，以免日后取器困难。

(2)宫内节育器嵌入内膜：由于节育器部分嵌入并被子宫内膜包埋，取环时会遇阻力。可将取环钩钩住节育器后，一面将环钩朝一方向旋转，一面向下牵拉，常易取出。也可用刮匙先刮宫然后取器。

(3)宫内节育器嵌顿：宫内节育器部分或全部包埋在子宫肌壁中，甚至可造成穿透肌壁达浆膜下。此种情况在取器时，虽钩住节育器但牵拉时阻力很大，此时不宜强拉。如果是不锈钢圆环，钩住后可轻轻拉其环丝，将大部环丝拉出宫口外。近宫颈口时剪断一根，抽拉另一根，可缓慢将环丝拉出。取出环丝后应核对是否完整。如断裂、不完整可在宫腔镜直视下取出。若阻力极大，受术者感小腹疼痛难忍则不能强拉，可将取环钩作360°旋转后取出，作X线造影。如见到环影呈8形且下缘松散位于宫腔，上缘整齐则埋藏于宫壁。宜作剖腹取器。

若取器时，取环钩在宫内未感到触及节育器，而X线显示有节育器存在，则表示宫内节育器有完全嵌顿或异位之可能。可将另一与原放置宫内节育器不同的节育器放入宫腔作对照(最好有尾丝)。拍正侧位X线片。如二环相距2cm以上，则可能为异位于腹腔，须剖腹取器。

如T型节育器的一横臂或纵臂嵌入肌层较深，钩取失败可将宫颈管扩张至6号后，用长止血钳夹持T型节育器的宫腔部分，将钳向一方向旋转360°以上，可能取出。但不能钳住环即向下牵拉，这样可能使嵌入部分插入肌层更深，甚至穿孔而加重损伤。

(4)宫内节育器异位：大部系术时穿孔造成，亦有部分系环过大或尖锐部分由于子宫肌层收缩使薄弱部分穿孔。多数人在人流或取环时发现，也有在复查时发现尾丝消失而想到节育器异位可能。一般通过仔细妇检，在穹窿可能触及环。X线拍片或碘油造影可确诊宫内节育器异位，异位于盆底的节育器大多可经阴道切开前或后穹窿取出，远离子宫位于腹腔的节育器则需剖腹或在腹腔镜下取器。需要时可同时作输卵管结扎绝育术。

6．取器后注意事项

(1)育龄妇女取器后应落实其他避孕措施。

(2)术后禁房事；盆浴2周。

(3)术后休息1天。

(4)术时出血多或取出因难经反复操作者，术后应用抗菌素和止血药。