流产、产后和剖腹产后放置宫内节育器

出处：按学科分类—医药、卫生 中国科学技术出版社《计划生育技术手册》第128页（2983字）

随着宫内节育器的使用日益增多，旧的放器常规限于经后放置，已不能适应育龄妇女在不同生理阶段落实节育措施的需要。我国60～70年代已先后在人流吸宫术后及产后放置宫内节育器，目前前者已列入常规，后者尚未推广。1982年全国宫内节育器攻关协作组对6个不同时期放置宫内节育器进行了大规模的临床比较性研究，结果证明在这6个时期(包括流产、产后和剖腹产后)放器与未放器者对比，未增加并发症，效果还是比较满意的。使妇女在不同生理阶段能及时落实避孕措施，因而更扩展了IUD的临床使用。

一、流产后放置宫内节育器

1．适应证与禁忌证 流产分早期及晚期流产。从妊娠开始3个月之内的流产称早期流产，孕3个月到满7个月以前则称晚期流产；此外流产又分人工流产与自然流产之两种。不论那一种流产后放置宫内节育器的适应证与禁忌证除同经后放器(见本章第三节)外，尚需注意以下几点。

(1)人工流产前有阴道出血史或自然流产前阴道出血时间较长者不宜放器，以避免术后感染。

(2)有组织残留可疑者不宜放器。中期妊娠引产后疑有胎膜残留时应先行清宫术，再放置宫内节育器。若清宫术在胎盘排出24小时后进行或在引产过程中曾有二次阴道操作者，都不宜放置IUD。因此时可能已有潜在感染，放置后容易引起上行性感染或使潜在感染进一步发展。

(3)流产过程中子宫收缩不良或出血超过200ml者，均暂不宜放置宫内节育器。

2．宫内节育器放置方法 早期流产吸宫或钳刮术后放置方法同经后放置IUD，选择节育器的大小时可参照产次，多产者一般应选择偏大一些，否则以中等大小为宜。在自然流产或中期妊娠引产后放置，若未作清宫术则先按常规作外阴、阴道消毒。中引后放置时可用放置器放入也可用海绵钳挟持IUD送达宫底正中，同时助手在腹壁挟持宫底，便于操作，然后退出海绵钳。切忌动作粗暴以防损伤宫壁，此时宫体软而宫壁薄，有时可使手感比较困难，可令助手轻轻按摩子宫使其收缩，或肌注催产素后放置，则操作比较容易。必要时术后给以抗生素预防感染。

二、产后放置宫内节育器

产后放器可有3个不同时期，即产后即时、产后3～7天(出院前)及产后6周左右。

1．产后即时放器 是指在胎盘娩出后10分钟内放器，故亦称产时放器。其适应证与禁忌证除同经后放器外，尚须结合产时情况，加以选择。

(1)适应证：正常孕妇胎膜破裂未超过24小时的自然分娩者自愿要求放置宫内节育器，白细胞计数与分类在正常范围内，体检无炎症阳性体征，无潜在出血或感染可能者。

(2)禁忌证：产程中有过阴道检查有引起感染之可能，产时子宫收缩不良出血过多，不宜放器。

(3)宫内节育器的选择：产后子宫腔虽大，但在复旧后即可恢复正常大小。哺乳者子宫可萎缩而稍小，因此一般均选择中等大小的IUD，多产妇可略偏大些。由于产时放器的脱落率高，因此节育器如为环形在节育器上用“0”号肠线打3个线结。如为T型或V型IUD可在横臂上打2个线结，断端留0．5cm长，且指向IUD的下方，便于肠线断端粘附于子宫壁上。待4～6周后肠线被吸收时，子宫已复旧，使IUD能保留在宫腔内。据报道产时应用有线结的IUD，可明显降低脱落率。

(4)产时宫内节育器的放置方法：当胎盘娩出后，重复消毒外阴，接产者更换消毒手套。放器方法有徒手放置与用卵圆钳放置两种。徒手放置方法是术者一手食、中两指挟住IUD，另一手在产妇腹壁下压宫底，两手协同操作，将IUD送达宫腔底部，并向前或后稍加压力，使肠线结断端紧贴子宫壁上。

用卵圆钳放置方法是先由助手压迫宫底，使宫颈口下降至近阴道口，然后用卵圆钳测宫腔深度，再用卵圆钳轻轻挟持IUD(注意勿使IUD变形)送达宫底部。有尼龙尾丝者则于距宫口0．5～1cm处剪断。一个月后复查时，尾丝大多脱出宫口，未脱出者可用钩轻轻钩出，将多余的部分剪去。放置时注意术者的手指、卵圆钳及IUD勿接触阴道壁以防感染。

根据“六五”宫内节育器攻关协作组报道，徒手放置的效果优于卵圆钳放器，可能由于徒手放置能使IUD正确地放在宫腔底部正中的位置。

2．产后3～7内放器 其适应证与禁忌证同产时放置。一般适用于产时产妇思想上有所顾虑而愿在出院前放器。亦有因产时低热、出血稍多等情况，经过数天观察无异常即可放置IUD。但若会阴切口大或撕裂较重或伤口愈合不佳者均不宜放置，因扩张阴道时可能影响愈合，产妇亦感疼痛难忍。

产后3～7天的宫颈口仍较松弛，可按常规用卵圆钳放置。并选用有肠线结的IUD。

3．产后6周左右放器 产后6周已过产褥期，正常情况下子宫已完全复旧，恶露已净；这时一般均进行一次产后健康检查。此时放器也可减少带器者的往返次数，且宫口尚松，便于放置。更可及时落实避孕措施，避免在等待期间的意外妊娠，放置方法及适应证、禁忌证同经后放器。

三、剖腹产时放置宫内节育器

1．适应证与禁忌证 同产时放置IUD

2．放置方法 在胎盘娩出后，清除宫腔，如血块或胎膜，然后用海绵绀挟持IUD送入宫底部并轻压之，使IUD上的羊肠结的断端紧粘宫壁。IUD的大小亦以中等为宜，如有尾丝可将尾丝端用钳送入宫颈口。一个月后随访时，大多脱出宫颈外口，未脱出者以钩轻轻钩出，并剪断多余尾丝。

流产、产时及剖腹产时放器是近年来开始的。除人流吸宫术后放器外，国内外的报道尚不多，例数亦较少。其效果见表4－5－1，从表中看到人流吸宫术后续用率最高，中引后最低，脱落率中引后最高。可能因中期妊娠引产后的宫腔大，未选用有肠线结的IUD或放置时未达宫底，因而脱落率高。产时与剖腹产时放器相比，则以产时放器的脱落率高，可能因宫腔大而未能放置在正确位置。而剖腹产时是在直视下放器，因而脱落率低。总的来说，无论产时或剖腹产时放置宫内节育器都是可以应用的。但应进一步改进节育器结构，以降低带器妊娠率和脱落率，以满足产后妇女的需要。

表4－5－1 流产、产时、剖腹产时放置宫内节育器12个月的效果(累积率)