临床表现

出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《精神疾病现代药物治疗手册》第36页（6900字）

心境障碍在临床上有抑郁发作和躁狂发作两种完全相反的表现形式，此两种状态学诊断也是心境障碍分类学诊断的主要依据。

一、抑郁发作

经典的抑郁症状指情绪低落、思维迟缓和意志消沉，而这三点是典型的重度抑郁症的症状，即以往所谓的“三低”症状。此三类症状不一定出现于所有的抑郁症病人，更多的抑郁症出现心理学症状及躯体症状，故本章把抑郁发作分主要症状、心理学症状及躯体症状三个方面来描述。

(一)主要症状

主要症状又称核心症状，包括心境和情绪低落、兴趣缺乏及乐趣丧失、精力不足。

1．情绪低落 情绪低落是抑郁症病人特征性症状。病人常常诉说自己心情不好，常以“活着没有意思”、“心里难受”、“高兴不起来”等来描述自己的内心体验。自我体验情绪低，悲伤，从简单的心情不佳、心烦意乱、苦恼、忧伤到悲观、绝望，有生不如死、度日如年之感。病人面肌松弛，口角低垂，双眉紧蹙，双眼少瞬不眨，甚至两眼凝含泪珠。少数病人由于种种原因不愿谈论自己压抑的心情，或极力否认、掩饰、甚至强装笑容，应引起重视。这种抑郁心境常有昼重夜轻的改变，是内源性抑郁的典型症状。在抑郁发作的基础上，病人会出现绝望感、无助感与无用感。

(1)绝望感：抑郁症病人对未来失去希望、失去期待，对一些事失去强烈的愿望及渴望。感觉前途是灰暗的，没有光明，认为自己的一切都糟透了，什么都无法挽回，甚至认为人类的前途也是毫无希望的，感觉自己没有出路。此症状与自杀关系密切。

(2)无助感：感觉自己处于孤立无援的境地，像掉在大海里或深渊的底部，既无力自拨，别人也救不了他或帮不了他。对自己的现状缺乏改变的信心和决心，常常对治疗失去信心，常向医师诉说自己的状态无法好转。

(3)无用感：病人认为自己的人生到处充满失败，一无是处，自己只能给别人带来麻烦，给家人带来负担，对社会毫无价值。甚至对于自己已取得的成绩，也归于运气或一时的侥幸。

2．兴趣缺乏及乐趣丧失 病人对自己以往喜爱的东西如看球、打牌、种花草等缺少兴趣，觉得自己对任何事情都提不起劲来，觉得日常生活中没有了乐趣。典型的对任何事物无论好坏都觉得索然无趣，从而离群索居，不愿见人。

3．精力不足 表现在积极性和动机丧失，感觉自己没有精力，似乎生命之泉已经枯竭。什么都不想干，觉得勉强干了什么，也有力不从心之感，觉得做事情十分困难。病人有时也想振作精神，可觉得怎么也振作不起来，感觉自己脑子似乎都坏了，全身都像机器生了锈一样，甚至觉得自己丧失了思考能力，“连想都不会想了”。

此三种症状互为因果、相互联系，可以在一个病人身上同时出现，但多数病人以一、二种较为突出，是抑郁症的关键症状，诊断抑郁状态至少具备其中之一。

(二)心理学症状

抑郁症病人具有较多的心理学症状，包括精神运动性抑制、激越和心理学伴随症状，焦虑、自责、自罪、认知功能下降、自知力减退、自杀企图及自杀行为、精神病性症状、代偿症状等。

1．精神运动性迟滞或激越 这既是心理学症状，也是生物学症状。迟滞的病人在心理上表现为思维的迟缓和思流的缓慢。病人的思维联想过程受到抑制，反应迟钝、思路闭塞，自觉“脑子不转了”、“脑子生了锈”。临床表现为主动性言语减少，语速缓慢，思考问题吃力，工作效率下降；记忆力及注意力下降，意志活动减退，生活被动，主动活动减少，病人走路和其他动作十分缓慢，严重时发展至不语不动，甚至于发展至木僵。而激越病人则表现为烦躁不安，紧张激越，有时不能控制自己的动作及行为，如来回踱步、不能静坐及手抖。病人无法集中注意力进行创造性思考，大脑持续处于紧张状态，思维无条理，有时反复思考一些没有目的的事情，考虑问题的效率下降。

2．焦虑 焦虑与抑郁往往相伴而生，研究称为“共病”现象，是抑郁症病人的主要临床症状之一，以老年性抑郁症多见。焦虑多以躯体性焦虑为主，病人主诉胸闷、心慌、心跳加快、尿频、出汗，感四肢关节酸痛麻木，坐立不安等。心理焦虑往往被躯体焦虑所掩盖。

3．自责自罪 病人感觉自己处处不如人。在无用、无望、无助感下，将所有的过错归咎于自己，认为自己无能力、无作为，连累家庭和社会，对自己过去轻微的过失和错误痛加责备，严重时发展至罪恶妄想程度。在自责自罪的促发下，往往会计划自杀，并发展至自杀行为。因此，自责自罪是抑郁症较危险的症状，应提高警惕。

4．认知障碍 抑郁症病人消极看待自己及周围事物，往往存在重大的认知曲解，对各种事物都作出悲观的解释，这是抑郁症重要的心理学特征之一。大多数伴有注意力及记忆力下降的认知症状，但此类症状随着治疗的好转可缓解，属于可逆性的。

5．自知力减退 部分抑郁症病人自知力相对完整，能主动求治。相当一部分病人有求治愿望，但归咎于自己工作压力、家庭困难或生活事件。重性抑郁症病人往往缺乏对自己当前状态的认识，有的完全丧失求治愿望。自知力减退在伴有精神病性症状的抑郁症病人中较多见。

6．自杀企图及自杀行为 抑郁症病人常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自罪可萌发绝望的念头，认为“自己活在世上是多余的人”、“结束自己生命是一种解脱”，自杀观念通常逐渐产生，轻者仅感到生活没有意思，不值得留念，逐渐产生消极厌世的念头。随着抑郁加重，自杀观念日趋强烈，以至觉得生不如死，千方百计试图结束自己的生命。半数左右的病人会出现自杀观念，而长期追踪发现，约有15%的病人最终死于自杀。

7．精神病性症状 主要是幻觉及妄想。抑郁症病人的妄想、幻觉一般不具有精神分裂症妄想、幻觉的特征，如原发性、荒谬性等，其幻觉或妄想的内容往往与病人的心境相一致，如罪恶妄想、无价值妄想、虚无妄想、疑病妄想或灾难妄想、嘲笑性或谴责性的幻听等。

8．代偿症状 多见于内源性抑郁症病人，临床上具有一定的隐蔽性。有的表现为工作勤奋、活动增加；有的表现为性欲亢进；有的表现为强作欢笑，故意找家人、同事谈话，证明自己抑郁已好了等。病人通过这种特殊的方式来转移自己或他人的注意力，以减轻自己内心的痛苦、安慰家人；另外有的是为了麻痹家人以图自杀。后一种临床上素有“微笑性抑郁”之称，具有较高的自杀成功率。

(三)躯体症状

躯体症状又称生物学症状，包括睡眠障碍、食欲减退、体重减轻、性功能减退、晨重夜轻、自主神经功能紊乱及疼痛和周身不适等非特异性症状等。

1．睡眠障碍 80%的抑郁症病人有某种形式的睡眠障碍，最常见的是失眠，也常常是病人的主诉。表现为早期失眠(入睡困难)、中期失眠(睡眠维持困难、频繁转醒、多梦等)、末期失眠(早醒)及睡眠感缺失等。其中入睡困难多见，而早醒最具有特征性，后者常发生于重性抑郁。相反，睡眠过多常见于非典型抑郁症和季节性心境障碍，往往伴有饮食过量。

2．食欲紊乱 约70%的病人出现食欲减退伴体重减轻，严重者导致营养不良。极少数病人出现食欲亢进和体重增加，多见于非典型抑郁症，且通常表现对某一特定种类的食物有强烈的渴求。

3．性欲减退 一部分病人出现性欲减退，严重至完全丧失性功能。有些病人勉强维持性功能，但无法体会到乐趣。

4．晨重夜轻 此症状是内源性抑郁症的典型表现之一。病人早晨醒后抑郁心境加重，往往有“这一天怎么过啊”之想，而到下午和晚间抑郁情绪有所减轻。

5．自主神经功能紊乱等非特异性症状 病人常诉头痛、头晕、心慌心悸、出汗、皮肤冷热感和发麻感、尿急尿频等症状。内脏功能下降，进食后，感上腹发胀、肠胀气或便秘。有的感周身不适或全身疼痛。此类病人多就诊于综合性医院门诊，也往往被诊断为各种自主神经功能紊乱。

二、躁狂发作

躁狂发作的典型临床症状是心境高涨、思维奔逸和活动增多，即所谓的“三高”症状。

1．心境高涨 心境高涨是本症的原发性症状。病人的心情极好，主观体验特别愉快，自我感觉良好，整天兴高采烈，得意洋洋，洋溢着欢乐的风趣和神态，甚至感觉天空格外晴朗，周围事物的色彩格外绚丽，自己亦感觉无比的快乐和幸福。病人愉快心境生动鲜明，与内心体验协调，具有一定的感染力，常引起周围人的共鸣。病人时而欢乐愉悦，时而激动暴躁。可因很小的原因而暴跳如雷，甚至出现破坏及攻击行为。大部分病人早期表现为愉快，而后期则转为易激惹；也见部分病人躁狂发作时不表现为心境高涨，而是以易激惹为主。

2．思维奔逸 病人思维联想速度明显加快，自感自己变得聪明、大脑反应格外敏捷，思维内容丰富，观念接踵而来，有时会感觉语言跟不上思维的速度。临床上表现为言语增多、滔滔不绝、口若悬河、手舞足蹈、眉飞色舞，即使口干舌燥、声音嘶哑，仍在讲个不停。但讲话内容往往较肤浅和表面化，常给人以信口开河之感。病人主动注意及被动注意均有所增强，故话题常随周围环境变化而突然改变(随境转移)，有的甚至出现音联、意联。

在心境高涨的背景下，常出现夸大观念，自我评价过高、自命不凡、盛气凌人、不可一世。夸大常涉及财富、容貌、能力、地位及健康等，甚至可达妄想程度。在夸大基础上，出现关系妄想及被害妄想，一般持续时间不长。

3．活动增多 病人意志行为增强，出现协调性精神运动性兴奋表现，表现为活动增多，精力旺盛，兴趣广泛，动作迅速而敏捷，整天忙忙碌碌，但做事没有耐心，通常虎头蛇尾、有始无终。爱管闲事，缺少判断力，做事随心所欲、不考虑后果。有的挥金如土，注重打扮，大部分病人衣衫鲜艳。部分病人衣冠不整，篷头垢面，问其则称事情太忙而无暇顾及。有的行为轻浮，好接近异性。爱表演、说俏皮话和开玩笑，但时常不顾场合。病情重时，自我控制能力下降，行为粗野，甚至有冲动毁物行为。

4．躯体症状及伴随症状 病人很少有躯体不适主诉，常表现为面色红润，双目有神。体格检查时，常见瞳孔轻度扩大，心率加快，且有交感神经亢进症状，如便秘。常伴有食欲增加、性欲亢进、睡眠需要减少。

5．其他症状 躁狂发作分轻重之分，轻症基本具备上述各种表现，但程度轻微，一般部分自知力存在，但不完全自控。重性躁狂病情严重，病人丧失自知力，极严重时，呈重度兴奋状态，活动紊乱而无目的性或指向性，常伴有攻击行为；也可出现意识障碍、错觉、幻觉及思维的不连贯等症状，常因极度兴奋而引起躯体功能衰竭，甚至死亡，临床上称谵妄性躁狂。老年性躁狂发作表现为心境高涨较少，多出现易激惹，狂妄自大，言语增多且累赘，可有攻击行为。而联想加快及性欲亢进等症状较少见，病程较为迁延。

三、混合发作

混合发作是指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较少见。病人一方面活动明显增多，讲话滔滔不绝，同时也有严重的消极抑郁的想法；或者是抑郁心境的病人同时伴有活动和言语有增多。如躁狂发作的病人突然转为抑郁，几小时后又转为躁狂，使人得到症状“混合”的印象，通常于躁狂及抑郁快速转相时发生。但这种混合状态维持时间一般较短暂，多数较快转入躁狂相或抑郁相。

四、恶劣心境障碍

恶劣心境障碍是指一种以持久的、以心境低落状态为主的轻度抑郁，病程中从不出现躁狂发作。常伴有焦虑不安、躯体性不适感和睡眠障碍，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响，病人往往主动求治。以往此类状态CCMD-Ⅱ－R归类为“抑郁性神经症”。此类抑郁发作与生活事件和个人性格特点有较大关系，抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，一般缓解也不超过2个月。

病人在大多数时间内感到心情沉重、沮丧，对工作无兴趣、无热情，对未来悲观失望，缺乏信心。常感精神不振、精力不足、能力下降，严重时，也会有轻生的念头。焦虑情绪是常有的伴随症状。但病人的工作、学习及社会功能无明显的受损，对自身状态有较好的认识及辨别能力，常主动、反复求治。

恶劣心境障碍病人兴趣减退，但并不完全丧失，一些十分感兴趣的事情，仍可勉强去做；对前途感悲观，但一般并不绝望，经劝说鼓励，仍会好转；虽有精力不足及精神不振，但不会出现严重的思维和行为抑制。

主诉躯体不适往往较多。睡眠障碍多表现为入睡困难、多梦、睡眠浅等特点，常有头痛、背痛、四肢痛等慢性症状。尚有自主神经功能失调症状。但无早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物学症状。

五、环性心境障碍

环性心境障碍是指心境高涨与低落反复交替出现，但程度均较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。轻度躁狂发作时，表现为十分愉快、活跃，做事积极，且在社会生活中，易作出一些承诺；但转为抑郁时，便会失去自信，不再乐观，成为痛苦的“失败者”。随后，可能回到情绪相对正常的状态，或者又转变为轻度的躁狂状态。心境相对正常可持续数月，但仍具有持续的心境不稳定性。这种心境的波动与生活应激无明显关系，与病人的人格特征有密切关系，过去称为“环性人格”。

六、病程与预后

一般认为心境障碍预后较好，往往存在“自然病程”现象，但又具有明显的复发倾向或趋于慢性化。首次发作的心境障碍往往存在生活事件等社会心理刺激因素，但在慢性化或再次复发前，社会心理的刺激作用则显示出弱化态势。

(一)抑郁发作

抑郁发作的自然病程为6～13个月，一次发作病程很少超过2年(心境恶劣除外)，在有效抗抑郁药物治疗后，病程可缩短到3个月左右，且病程持续时间长短与早期干预、早期治疗呈负相关。研究表明，50%以上的抑郁发作在5年内复发，约30%的病人在第一年内复发，且首发抑郁病人5%～10%更会诊为双相情感障碍。随着抑郁发作的频繁，发作持续时间也越来越长。抑郁发作的自杀率为10%～15%，首次发作后的5年间，自杀率最高。因此，应用有效抗抑郁药物预防复发，是改善抑郁症预后的关键。

(二)双相障碍

双相障碍60%～70%以抑郁发作开始，呈发作性病程。多数病人具有抑郁和躁狂的双相发作，只有15%左右的病人仅出现躁狂发作。躁狂发作未经治疗一般持续3个月左右，反复发作后病程延长，一般稳定于6～9个月。双相障碍的预后较抑郁发作更差，首次发作后，40%～50%的病人在2年内复发。采用锂盐等维持治疗，也只能使50%～60%的病人产生预防效果。长期随访发现，约50%的病人会出现一次以上的复发。