骨折的发生与临床表现

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第113页（7133字）

由于外力的作用破坏了骨的完整性或连续性者，称为骨折。

一、暴力形式和受伤机理

1．直接暴力：骨折发生在外来暴力直接作用的部位，如打伤、压伤、刀伤、枪伤及撞击伤等。在骨折处软组织损伤较重，一般多为开放性骨折，感染率较高。

2．间接暴力：骨折发生在远离外来暴力作用的部位。骨折处的软组织损伤较轻。骨折断端由内向外穿破皮肤则为开放性骨折，但感染率较低。

3．肌肉拉力：肌肉突然猛烈收缩，可拉断肌肉附着处的骨质。如跌倒时股四头肌剧烈收缩可导致髌骨骨折。

4．积累劳损：长期、反复、轻微的直接或间接外力，可集中在骨骼的某一点上发生骨折，如第2、3跖骨及腓骨干下1／3的疲劳性骨折。骨折无移位，但愈合慢。

二、骨折的分类

(一)根据骨折处是否与外界相通而分

1．闭合性骨折：骨折断端不与外界相通。

2．开放性骨折：骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通。

(二)根据骨折的程度及形态而分

1．完全骨折

骨小梁的连续性全部中断，使骨折端完全分离者。

(1)横断骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。

(2)斜形骨折：骨折线与骨干纵轴斜交。

(3)螺旋骨折：骨折线呈螺旋形。

(4)粉碎骨折：骨碎裂成三块以上，称粉碎骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形或“Y”形骨折。

(5)嵌插骨折：发生在长管骨干骺端坚质骨与松质骨交界处。骨折后，坚质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。

(6)压缩骨折：松质骨因压缩而变形，如椎骨、跟骨等。

(7)骨骺分离：通过骨骺的骨折，骨骺与骨干分离，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。见于儿童和青少年。

2．不完全骨折

骨小梁的连续性仅有部分中断者。此类骨折多无移位。

(1)裂缝骨折：或称骨裂，骨折间隙呈裂缝或线状，形似瓷器上的裂纹，常见颅骨、肩胛骨等处。

(2)青枝骨折：多发生于儿童。仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似。

(三)根据骨折整复后的稳定程度而分

1．稳定骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折(股骨干除外)等。

2．不稳定骨折：复位后易发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。

(四)根据骨折后就诊时间而分

1．新鲜骨折：伤后2～3周以内就诊者。

2．陈旧骨折：伤后2～3周以后就诊者。

(五)根据受伤前骨质是否正常而分

1．外伤骨折：骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生骨折者。

2．病理骨折：骨质原已有病变(如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等)，经轻微外力作用而产生骨折者。

三、骨折的临床表现

(一)受伤史：了解暴力的大小、方向、性质和形式(高处跌下、车撞、打击、机器绞轧等)，及其作用的部位，打击物的性质、形状，受伤现场情况，受伤姿势状态等，充分地估计伤情。

(二)全身情况：轻微骨折可无全身症状。有些严重骨折伴有大量内出血，当血肿吸收时，体温可略升高，通常不超过38℃，开放性骨折体温升高主要为感染所致。

(三)骨折特征

1．畸形：骨折时常因暴力作用、肌肉或韧带牵拉、搬运不当而使断端移位，出现肢体短缩、旋转、侧突及成角等畸形。

2．骨擦音：由于骨折断端相互触碰或摩擦而产生，一般在局部检查时用手触摸骨折处而感觉到。

3．异常活动：骨干部无嵌插的完全骨折，可出现好象关节一样能屈曲旋转的不正常活动。

以上三种特征只要发现其中之一，即可在临床上初步诊断为骨折。但在检查时不应主动寻找骨擦音或异常活动，以免增加患者痛苦，加重局部损伤或导致严重的并发症。

(四)一般症状

1．疼痛和压痛：骨折部位有不同程度的疼痛和压痛。从远处向骨折处挤压，也可在骨折处发生间接压痛，借此可以诊断深部骨折及其部位。

2．肿胀与瘀斑：骨与软组织的血管破裂，引起局部出血、肿胀，严重时皮肤发亮，产生张力性水泡。软组织薄弱、骨折浅表、出血多时，血肿可透过撕裂的肌膜及深筋膜，渗入皮下，使皮肤变色，形成青紫色瘀斑。

3．功能障碍：骨折后由于：(1)疼痛；(2)肌肉反射性痉挛；(3)肢体失去杠杆和支架作用；(4)软组织破坏所致。一般不完全骨折、嵌插骨折的功能障碍较轻，完全骨折、有移位骨折的功能障碍程度较重。

(五)X线检查：X线检查能显示临床检查难以发现的问题。如不全骨折、深部骨折、小片撕脱骨折等。X线片必须包括正侧位，并须包括邻近关节，有时还应加摄特定位置或健侧相应部位的对比X线片。有些裂缝骨折(如腕舟骨骨折)或嵌插骨折(如肱骨外科颈骨折、股骨颈骨折)，早期在X线片上不易看到骨折线，应当在两周左右再拍片复查，以免漏诊。在此期间暂按骨折处理或加以保护。

四、骨折的并发症

暴力打击造成骨折，还可能有各种全身或局部并发症。有些并发症可在短时间内影响病人生命，必须紧急处理，另一些需要与骨折治疗同时处理，有的则需等骨折愈合后处理。

1．内脏损伤：肋骨骨折可合并肺损伤或肋间血管破裂，引起气胸、血胸。耻骨和坐骨支同时断裂时，容易导致后尿道损伤，充盈的膀胱也可被骨折端刺破。骶尾骨骨折还可能并发直肠损伤。

2．重要动脉损伤：多见于严重的开放性骨折和移位较大的闭合性骨折。肱骨髁上骨折伤及肱动脉、股骨髁上骨折伤及腘动脉、锁骨骨折伤及锁骨下动脉。动脉损伤可有以下几种情况：(1)骨折端的刺激而发生血管痉挛，导致血栓形成；(2)骨折端压迫动脉，使血流不畅或完全不通；(3)动脉被骨折端刺破，形成局部血肿，后期可形成假性动脉瘤；若动、静脉同时被刺破，可形成动、静脉瘘。

3．缺血性肌挛缩：是骨筋膜室综合征及血管损伤后血液供应不足而造成的严重后果。肌肉由于缺血而坏死，经过机化后，形成瘢痕组织，逐渐挛缩而形成特有的畸形——爪形手、爪形足，造成严重残废。常见于肱骨伸直型髁上骨折，胫骨上端骨折和膝关节脱位。为便于记忆，一些特有体征归纳为“5P”，即疼痛(Pain)、无脉(Pulselessness)、苍白(Pallor)、感觉异常(Paraesthesia)和麻痹(Paralysis)。头三个“P”是早期诊断的最主要征象，而神经与肌肉的缺血性损害，将表示不可回逆的变化已开始。

4．周围神经损伤：早期可因骨折时神经受牵拉、压迫、挫伤或刺激所致。如肱骨干中1／3骨折合并桡神经损伤、腓骨颈骨折合并腓总神经损伤。神经损伤后，其所支配的肢体范围可发生感觉障碍、运动障碍。

5．脊髓损伤：多发生在颈段和胸、腰段脊柱骨折脱位时，形成损伤平面以下的截瘫。

6．脂肪栓塞：多在多发骨折24～48小时内表现出来。成人骨干骨折，髓腔内血肿张力过大，骨髓脂肪侵入血流，形成脂肪栓塞堵塞血管，可以引起肺、脑等重要脏器或组织的缺血，因而危及生命。

7．坠积性肺炎：一般易患于长期卧床病人，尤以股骨颈骨折的老年人更甚。

8．褥疮：常发生于截瘫和严重外伤的病人，在骨突隆起如骶尾部、股骨大粗隆部、足跟部等处长期受压，局部组织发生血供障碍而坏死，形成溃疡。

9．尿道感染及结石：长期留置导尿管的病人，容易引起上行性尿路感染，发生膀胱炎、肾盂肾炎等。长期卧床或瘫痪病人，全身骨骼容易发生废用性脱钙，大量钙盐从肾脏排出，易于形成结石。

10．损伤性骨化(骨化性肌炎)：关节内或关节附近骨折脱位后，血肿扩散或局部反复出血，渗入被破坏的肌纤维之间，血肿机化后，通过附近骨膜化骨的诱导，逐渐变为软骨，然后再钙化、骨化。多见于外伤后的肱前肌、股四头肌和内收大肌等部位。

11．创伤性关节炎：关节内骨折整复不良或骨干骨折成角畸形愈合，以致关节面不平整或关节面压力状况改变，可引起关节软骨损伤。

12．关节僵硬：关节内或关节附近骨折，长时间的固定使机能受限者，称为关节僵硬。长期固定而不进行功能锻炼，静脉血和淋巴液回流不畅，患肢组织中有浆液纤维性渗出物和纤维蛋白沉积，可使关节内外组织发生纤维粘连；同时由于关节囊及周围肌肉的挛缩，关节活动可有不同程度的障碍。

13．缺血性骨坏死：某些骨在骨折后因血液供应发生障碍，骨细胞死亡而形成骨坏死。常见于股骨颈头下骨折后的股骨头、距骨骨折后的距骨体、腕舟骨腰部骨折的近侧段及月骨脱位。

14．迟发性畸形：儿童骨折损伤骨骺，可影响该骨关节生长发育，日后逐渐出现肢体畸形。

五、骨折的愈合

骨折愈合一般分为三期，炎症反应期、骨痂修复期及塑形改造期。分期只是为了便于说明骨折愈合是一个连续的组织修复过程，不能截然分开。在炎症反应期已存在着部分修复活动，在修复期也存在着塑形过程。

中医治疗骨折有“活血化瘀，去瘀生新”的传统说法，认为“内治之法必须以活血化瘀为先，血不活则瘀不去，瘀不去则骨不能接也”。

(一)骨折愈合的过程

1．炎症反应期：骨折后骨端与邻近软组织中血管破裂出血，在断端间、髓腔内形成血肿并凝成血块，它和损伤坏死的软组织引起局部无菌性炎症反应。新生的毛细血管和吞噬细胞、成纤维细胞等从四周侵入，逐步进行清除机化、形成肉芽组织，转化为纤维组织。

2．骨折修复期：由骨内、外膜的成骨细胞在断端内、外形成的骨样组织逐渐钙化而成新生骨，即膜内化骨。两者紧贴在断端骨皮质的内、外两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形短管，分别称为内骨痂和外骨痂。

断端间和髓腔内的纤维组织先逐渐转化为软骨组织。然后软骨细胞增生、钙化而骨化，即软骨内化骨，而分别形成环状骨痂和腔内骨痂。局部血运好，骨痂形成也快。膜内化骨和软骨内化骨的相邻部分是相互交叉的，但其主体部分前者的发展过程显然较后者简易而迅速，故临床上应防止产生较大的血肿，减少软骨内化骨范围，使骨折能较快愈合。

3．塑形改造期：此期是使骨折部位骨质恢复最佳功能、结构，包括在相当于皮质骨部位的增生，网状的新生骨恢复，重建哈佛氏系统及在相当于骨髓腔部位，已形成的大量新生骨通过破坏和吸收，使髓腔再通。

骨质的塑形在骨折修复期即已开始。按照Wolff定律“骨的每种功能改变，都有与数学定律一致的确定的内部结构和外部形态的变化”。塑形改造须服从于骨的功能要求。目前认为，控制骨折塑形改建的过程依靠局部的电活动。当骨骼承受压力时，其凸面产生正电荷，其凹面产生负电荷，即所谓的压电效应。其生物学效应表现为骨质的生长与吸收。正电荷局部伴有破骨活动，负电荷局部伴有成骨活动。这是骨内晶体结构受力所产生的电流对骨细胞的直接影响，电流变化作用于细胞而进行塑形。

(二)骨折的临床愈合标准和骨性愈合标准

1．骨折的临床愈合标准

(1)局部无压痛，无纵向叩击痛。

(2)局部无异常活动。

(3)X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。

(4)功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。

(5)连续观察两周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。(2)(4)两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。

2．骨折的骨性愈合标准

(1)具备临床愈合标准的条件。

(2)X线片显示骨小梁通过骨折线。

(三)影响骨折愈合的因素

1．客观因素

(1)年老，一般体质较弱，修复能力低。

(2)骨折局部因解剖学关系，血运不良，如股骨颈、腕舟骨、距骨等。

(3)骨折部大体病变严重，如严重粉碎骨折、缺损骨折及周围软组织缺无。

(4)引起骨折的暴力特殊，如触高压电所造成的骨折。

2．主观因素

(1)整复不良，骨折端接触不够或成角畸形。

(2)牵引失当或过度。

(3)固定不良或不足。

(4)不合理的早期活动。

(5)误用切开整复手术。

(6)金属内固定器材质量不佳或使用不当。

(7)伤口感染。

中西医结合疗法是在适当麻醉下，采用早期无损伤或少损伤的手法复位，合理有效的局部外固定，积极适当的功能锻炼等措施来处理骨折，使骨折愈合速度加快，骨折不愈合率大大减低。即使对某些愈合缓慢的病例，仍可及时地改进固定方法，延长固定日期，采用适当的功能锻炼争取骨折愈合。