脊髓损伤
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第268页（10432字）
脊髓损伤是脊柱骨折严重的合并症，直接暴力或间接暴力作用于脊柱脊髓均可造成脊髓损伤，最好发部位在颈椎下部，其次为胸腰段脊柱部。平时以屈曲型脊柱骨折脱位为最常见病因，而战时则以火器伤为常见。
【病因病理】
常见病因为：
1．脊柱骨折与脱位 无论是椎体、椎弓、椎板骨折还是小关节的骨折与脱位，只要产生骨块向椎管及神经根管内移位均可能产生脊髓神经组织损伤。
2．火器伤或直接刺伤 由子弹或弹片以及金属刃器、木制、竹制锐器直接进入椎管后可伤及脊髓。
3．软组织压迫 外伤后椎间盘破裂，髓核突入椎管，黄韧带挤压、椎管内血肿及脊髓水肿亦可产生脊髓压迫。
4．牵拉性损伤 脊柱骨折脱位产生的牵拉力作用于马尾神经或神经根可使其产生损伤。
主要病理：脊髓损伤后的病理分有原发性及继发性损伤。
(一)原发性脊髓损伤
1．脊髓休克 伤后脊髓功能处于暂时性抑制状态。大体标本上找不到明显器质性改变，仅有少许水肿，镜下神经细胞及神经纤维无破坏。临床上表现为伤后立即出现的损伤平面以下的弛缓性瘫痪，数小时或数日后开始恢复，2～3周内脊髓功能逐步恢复正常，不留任何神经系统后遗症。
2．脊髓挫伤 包括挫伤，挫裂伤及辗挫伤。主要病理改变是脊髓内出血和血肿，神经细胞和神经纤维变性坏死。轻者损伤仅见脊髓表面，中度者见于脊髓中央，重度者见于整个脊髓横断面，可使脊髓呈浆糊状。
3．脊髓断裂 此为脊髓损伤中最严重的改变。伤后脊髓断端灰质先坏死，继之白质，病变处脊髓出现自溶、坏死、脱落三过程，3周后断端形成空腔，并为疤痕组织所填充。
(二)继发性脊髓损伤
1．脊髓受压 外伤后脊髓本身虽未被伤及，但由于椎管变形，缩小使脊髓受到机械性压迫出现不同程度的瘫痪。如早期解除压迫脊髓功能可以全部或大部恢复。否则因压迫时间较长使脊髓缺血、缺氧，局部坏死、液化及瘢痕形成，脊髓功能不恢复。
2．脊髓水肿 这是脊髓受到外力后所产生的一种创伤性反应。水肿的程度依损伤轻重不同而异。开始可较轻，数天后逐渐加重，水肿消退后，脊髓功能可恢复但不一定完全恢复。因为神经组织间渗出物机化对神经传导机能会产生一定影响。
3．椎管内出血 脊柱外伤后可导致硬膜内或外小血管破裂出血，出血量少时，对脊髓功能无影响，如不断出血，血肿逐步增大使骨髓受压的范围和程度加大，出现相应的神经受压表现。
【诊断】
(一)脊髓休克的临床表现
1．损伤后立即出现损伤平面以下的弛缓性瘫痪，肌张力低下及感觉消失。
2．运动系统和植物神经系统的反射减退或消失。
3．大便滞留，小便不能自解。
脊髓休克恢复后可不留任何神经系统后遗症。但由于脊髓完全或不完全损伤早期也会出现脊髓休克的表现，一旦脊髓休克恢复后则会出现其相应症状。
(二)脊髓不同平面完全损伤的临床表现
1．颈4以上平面损伤者，锁骨以下感觉、躯干肌及四肢肌肉运动、腱反射消失，膈肌运动受限，呼吸困难，无人工呼吸器辅助呼吸，病人常很快死亡。
2．颈5平面 (1)除颈以上及三角肌区片状感觉正常外全部感觉消失；(2)四肢肌瘫，四肢腱反射消失。但是，由于提肩胛肌功能存在故可耸肩。
3．颈6平面 (1)感觉：肩以上及上臂外侧正常，前臂外侧减弱，其他部位全部消失；(2)运动：岗上肌，提肩胛肌、菱形肌正常；三角肌、肱二肌减弱，其他躯干及四肢肌瘫痪；(3)反射：肱二头肌反射存在，其他四肢腱反射消失；(4)患者表现典型肩外展外旋，肘屈曲位。
4．颈7平面 (1)感觉：肩以上、上臂及前臂外侧正常，其他部位减弱或消失；(2)运动障碍相似于颈6平面；(3)反射：肱三头肌反射减弱或消失，下肢腱反射消失。
5．颈8平面 (1)感觉：前臂尺侧、小鱼际、手4～5指、躯干及下肢消失；(2)运动：上肢手内在肌瘫痪，下肢同上；(3)反射：上肢肌腱反射可正常；(4)爪形手。
6．胸1平面 (1)感觉：上肢内侧减退，腋窝以下消失；(2)运动：手内在肌减弱，肋间肌及下肢肌瘫痪；(3)反射：下肢腱反射及腹壁、提睾反射消失。
7．胸2－5平面 (1)感觉：损伤平面以下消失；(2)运动：平面以下肋间肌，下肢肌瘫；(3)反射：改变同上。
8．胸6－12平面 (1)损伤平面以下感觉运动消失；(2)反射：胸6腹壁反射全消失；胸10则下腹壁反射消失，胸12则腹壁反射正常，提睾及下肢腱反射消失。
9．腰1平面 (1)感觉：臀部会阴及腹股沟以下全消失(2)运动：腰方肌减弱，髋以下诸肌全瘫；(3)反射：提睾及下肢腱反射消失。
10．腰2平面 (1)感觉除大腿上1／3外、下肢感觉全消失；(2)运动：髂腰肌、缝匠肌、股薄肌减弱，其他肌肉全瘫；(3)反射：下肢腱反射消失；(4)无支具不能行走。
11．腰3平面 (1)感觉：大腿中、下1／3交界以下及鞍区全消失；(2)运动：股四头肌、内收肌减弱，膝以下肌肉瘫痪；(3)反射：膝反射减弱或消失，踝反射消失；(4)行走困难。
12．腰4平面 (1)感觉：小腿以下及鞍区全消失；(2)运动和反射同上；(3)摇摆步态，需扶拐。
13．腰5平面 (1)感觉：鞍区、小腿后外侧足背全消失；(2)运动：臀中肌、阔筋膜张肌、胫前后肌减弱、半腱、半膜肌、股二头肌、腓骨肌瘫；(3)踝反射消失；(4)摇摆步态、膝反屈，足内翻畸形。
14．骶1平面 (1)感觉：鞍区、大腿后侧消失，小腿外侧，足底减弱；(2)运动：股二头肌、屈趾肌屈
肌瘫；(3)踝反射消失。
15．骶2平面 (1)感觉：鞍区消失，大腿后外减弱；(2)运动：足内在肌瘫；(3)踝反射减弱或消失；(4)不能足尖站立，爪形足。
16．骶3平面 (1)感觉：鞍区减弱或消失；(2)直肠括约肌瘫；(3)肛门反射减弱；(4)正常步态。
膀胱功能：腰5以上为反射性膀胱，骶髓为自律性膀胱。
(三)脊髓不同节段完全损伤临床表现
1．颈髓损伤 (1)损伤平面以下感觉全消；(2)先为弛缓性后为痉挛性瘫痪；(3)上肢以下全部肌肉受累；(4)反射是先消失后亢进；(5)早期膀胱功能消失，晚期可建立反射性膀胱。(6)多无自发性疼痛；(7)存在阴茎勃起及射精；(8)预后：不能恢复。
2．胸腰段脊髓受损 (1)损伤平面以下感觉全消；(2)先弛缓性后痉挛性瘫；(3)躯干及下肢肌肉全受累；(4)反射先消失，后亢进；(5)早期膀胱功能消失，晚期可建立反射性膀胱；(6)多无自发性疼痛；(7)存在阴茎勃起及射精；(8)预后：不能恢复。
3．脊髓圆锥受损 (1)可能有感觉分离现象、痛觉、温度觉丧失，触觉存在；(2)可能为痉挛性也可为弛缓性瘫，依损伤部位高低及大小定；(3)双下肢肌受累；(4)踝反射存在或消失；(5)早期膀胱功能丧失，晚期可建立反射性或自律性膀胱；(6)多无自发性疼痛或局限性会阴及臀部轻痛；(7)阴茎勃起及射精存在；(8)不能恢复。
4．马尾神经受损 (1)各种感觉全消；(2)为弛缓性瘫痪；(3)双下肢肌受累；(4)反射消失；(5)可建立自律性膀胱；(6)双下肢可有剧痛；(7)阴茎勃起及射精减退或消失；(8)缝合后有恢复的可能。
(四)不完全性脊髓损伤临床表现
依损伤的部位及程度而分述如下。
1．脊髓后方损伤综合征 常因颈椎过伸位损伤致脊髓后部结构的轻度挫伤所引起。临床表现以感觉丧失为主，亦可出现损伤平面以下对称性疼痛和烧灼感。
2．急性中央性脊髓损伤 多因挤压伤及根动脉或脊髓前动脉供血障碍所致。临床特点：上肢瘫痪程度重于下肢，或只有上肢瘫。损伤平面以下，可有感觉过敏或减退，也可有触觉及深感觉障碍。恢复则是下肢运动功能先恢复，膀胱次之，最后为上肢。感觉恢复无顺序。奎氏试验可无梗阻。
3．急性骨髓前方压迫综合征 临床特点，伤后立即出现四肢瘫痪，在损伤平面以下的痛觉、温度觉减退，而位置觉、震动觉正常，奎氏试验多无完全梗阻。
4．脊髓单侧横贯性损伤(Broun-Sequard综合征) 多为刺伤所致。典型症状为：(1)损伤平面以下同侧痉挛性瘫，深反射亢进，病理反射阳性，血管运动障碍，少汗或无汗，关节觉及振动觉丧失；(2)损伤平面则出现周围性下运动单位性瘫痪；(3)损伤平面对侧下1－2节段的痛觉、温觉消失，但触觉无影响。
5．马尾损伤 马尾损伤瘫痪症状多不典型。轻度损伤，神经可以再生，甚至完全恢复；若完全断裂则难以自愈，在其神经控制区出现肌肉弛缓性瘫痪，既无肌腱反射，也无病理反射，膀胱功能障碍不易恢复，难以训练成反射性膀胱。
(五)辅助检查
1．X线片 了解脊柱骨折、脱位及骨片移入椎管内情况。
2．CT 对椎体爆裂骨折可明确显示椎管被骨块突入所占的面积，指导手术入路选择。
3．核磁共振 了解脊柱骨折块、椎间盘、黄韧带等对脊髓压迫情况及脊髓本身病变情况，对治疗方案的决定有指导意义。
4．体感诱发电位 可对脊髓损伤提供有价值的参考。
5．腰穿奎根氏试验 脊髓造影现一般不为常规检查，可根据个例需要而定。
(六)脊髓损伤严重程度评定
脊髓损伤后，就其损伤程度及时正确地作出评定，对决定治疗方案和推测预后具有重要的指导意义。临床上评定脊髓损伤程度的方法主要为：
1．Frankel脊髓损伤分级法 该方法1969年由Frankel提出，其将脊髓损伤分为五级：
A．损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉功能完全消失。
B．损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉。
C．损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在。
D．损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走。
E．深浅感觉肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射。
2．ASIA脊髓损伤分级 本方法是美国脊髓损伤协会在Frankel分级方法基础上修订出来的。损伤分级存在为五级：
A．完全性损害：在骶段(S4－5)无任何感觉运动功能保留。
B．不完全损害：在神经平面以下包括骶段存在感觉功能，但无运动功能。
C．不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，大部分肌的肌力小于3级。
D．不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，大部分肌的肌力大于或等于3级。
E．正常，感觉和运动功能正常。
3．国际脊髓损伤分类标准 这是目前公认的最先进的脊髓损伤分类标准。1992年国际截瘫医学学会(IMSOP)批准向全世界推广使用，其主要内容为：
(1)感觉检查：感觉检查的必查部分是身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点检查针刺觉和轻触觉2种感觉，并按3个等级分别评定打分。(0=缺失，不能区别锐性和钝性刺激的感觉为0级；1=障碍，2=正常，NT=无法检查)再把身体两侧的皮区评分相加，即产生两个总的感觉评分，代表感觉功能的变化。
感觉检查关键点如下：(双侧)
注：*代表位于锁骨中线上的关键点。
(2)运动检查：检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌，从上而下逐个检查。各肌肉的肌力按0～5级临床分级法评分。(0=完全瘫痪；1=可触及或可见肌收缩，2=在无地心引力下进行全关节范围的主动活动；3=对抗地心引力进行全关节范围的主动活动；4=在中度抗阻力下进行全关节范围的主动活动；5=正常肌力。NT=无法检查)最后将两侧肌肉的评分集中相加得出总的运动评分，表示运动功能的变化。
运动检查10对肌节的关键肌如下所示
3．肛门外括约肌检查 用于判定脊髓是完全性还是不完全性损伤。检查方法：以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失。
【治疗】
(一)现场急救
脊髓损伤病人病情多较重而复杂，常合并休克、呼吸道梗阻或重要脏器损伤，因此急救处理的目的在于：了解病情，抢救生命，安全搬运。
1．简要了解病情，判断有无危及生命的合并症，以及脊髓损伤的部位及程度。
2．紧急处理各种危及生命的合并症。
3．安全搬运 颈椎损伤高位截瘫者，至少三人同时搬动。先将患者仰卧，双下肢伸直并拢，一人在头侧双手托住下颌及枕部，保持轻度牵引，另两人在伤员一侧双手、伸入患者背部、臀部及下肢，三人同时合作将病人平抬上硬担架。项部垫小枕，头颈两侧垫衣物防止头摆。胸腰椎损伤截瘫者，搬运时切忌使伤员身体屈曲。搬运方法基本同颈椎，只是不需专人扶持牵引头部。
(二)整复骨折脱位，维持脊髓稳定性
详见脊柱骨折及本病的手术治疗。
(三)非手术治疗
1．大剂量甲基强的松龙 于伤后8小时内使用可减轻或防止继发损害，保留和促进脊髓功能恢复，超过8小时则不能用，因继发损害已发生。用法：30mg／kg于15分钟内静脉输入，45分钟后，以5．4mg／kg／小时，连续23小时静脉输入。
2．脱水剂与上药配合用。可用30%尿素1～1．5mg／kg静脉给药，6小时1次，连续2～3天，不易长期使用，否则造成水电解质平衡失调。
3．阿片受体拮抗剂 可用纳济酮和促甲状腺释放激素，以增加损伤脊髓的血流量，减轻脊髓继发损伤。也需在伤后8小时 内用，方法同甲基强的松龙。首次用药5．4mg／kg，继用4mg／kg／小时，维持23小时。
4．高压氧疗法 可改善损伤的脊髓缺氧情况，于伤后6～8小时内使用，每6小时1次，连续3次。
5．脊髓损伤局部降温疗法 宜早期应用最好在伤后4小时内进行，超过7～8天则效差。方法有开放法及闭合法两种，但多在手术减压打开椎板条件下使用通过输入管灌注0°左右生理盐水于硬膜外，出来的水保持在10°左右，连续24小时。
6．低分子右旋糖酐静脉滴注 可改善微循环，促进水肿消退，有利脊髓功能恢复。
7．中药治疗 祖国医学认为脊髓损伤为督脉受损。督脉督一身阳气，督脉受损阳气不达，则肢体无用。损伤早期：治宜活血化瘀，疏通督脉，续筋接骨；中期：治宜补肾助阳，温经通脉；后期：在活血化瘀，疏通督脉基础上，配合养血补阴的药。
(四)手术治疗
脊髓损伤手术主要是针对脊柱骨结构的破坏和脊髓马尾神经损伤二方面进行的。
1．脊柱方面 目的是要使骨折脱位得到复位，纠正畸形，恢复压缩椎体的高度、脊柱的正常力线和椎管的管经，并通过恰当的内固定来稳定脊柱，为神经恢复创造条件。一般颈椎后路切开复位需加钢丝内固定；前路减压者可用植骨块或小钢板固定；胸1－10损伤者切开复位后可用Lugue、Harrington装置固定；胸10～腰椎损伤的多用RF、AF、Dick等椎弓根螺钉装置来复位及固定。除胸1－10外，其他部位多需行植骨融合术。
2．脊髓方面 脊髓损伤有脊髓压迫者，应尽早减压，最好在24～48小时之内，减压方法有：
(1)颈脊髓损伤：多行后路椎板减压，如有椎间盘突出可行脊髓前减压。
(2)胸椎及胸腰段脊髓损伤：除椎板骨折下陷压迫脊髓者需行椎板减压外，多数脊髓压迫来自前方，故宜行前减压。常用方法：①后正中入路切除椎板及一侧椎弓根，达脊髓前方，去除压迫物；②侧前方入路经胸或腹膜外前减压；③侧前方入路，经胸腔或腹腔后行前减压。
(3)腰椎则宜行后正中入路，行椎板减压。
(4)脊髓硬膜切开术：脊髓损伤病人行椎板减压时探查见脊髓肿胀，张力大于正常，需行硬膜切开，甚至切开软膜，肿胀不明显者最好保留蛛网膜，以防止术后脊髓粘连。
(5)脊髓切开：早期脊髓切开可减低脊髓内压力，防止脊髓组织进一步破坏，尚可去除使脊髓损伤加重的有毒物质。一般对伤后瘫痪进行性加重，而奎根氏试验畅通，骨髓造影正常者，应考虑为脊髓内出血或血肿形成，宜行此手术。
脊髓损伤并发症的防治
1．排尿困难 脊髓损伤后依损伤部位不同，可出现以下类型膀胱：
(1)无张力性膀胱：出现于脊髓休克期，表现为膀胱高度膨胀，尿潴留，需导尿。
(2)反射性膀胱：损伤在骶髓以上的脊髓、骶髓排尿中枢完好。表现为自身有膀胱膨胀感，膀胱充盈达一定程度后能排尿，但不受意识控制，且留有少量残留尿(＜100ml)。刺激下腹、下肢内侧、骶部皮肤可引起反射性排尿。这类病人通过训练可产生定时排尿。
(3)自律性膀胱：损伤在骶髓，排尿中枢受损。表现为有大量残余尿，且尿液淋漓。
(4)无抑制性膀胱：损伤在脊髓下行纤维或马尾神经。表现为控制不排尿功能差，严重者可出现尿失禁。
【治疗】
1．导尿 行留置导尿，早期为开放导尿，1～2周后夹管，每3～4小时开放1次，以利膀胱得到充盈和排尿训练。防治感染：多饮水、清洁尿道口及用生理盐水或1∶5000呋喃西林液冲洗膀胱1～2次／日。
2．高热 由于脊髓损伤后体温调节中枢传导径路遭破坏，使机体对体温的调节功能丧失，导致产、散热过程不平衡，或合并感染及水电解质紊乱，尤脱水时可使体温升高。
治疗：处理此类高热，物理降温是一项十分重要的措施，包括冰袋放于大血管走行的体表处，酒精擦浴，调节室内温度，合理穿衣，盖被：纠正水电解质平衡紊乱；供给足够的糖和氨基酸，合理应用药物降温。
3．褥疮 褥疮是截瘫病人最常见的并发症，多发生在受压部位及骨突起处，面积大，坏死深的褥疮可使患者失去大量蛋白质，造成营养不良贫血，还可继发感染，引起高热，毒血症甚至败血症。
预防措施：(1)保持床面平整、干燥、清洁；(2)定期翻身，2～3小时1次；(3)身体受压的骨突起部位放气垫及用红花酒精局部按摩。
治疗措施：(1)解除压迫，为愈合创面创造条件；(2)改善全身状况：营养支持疗法。(3)局部处理：①Ⅰ°和范围小的Ⅱ°褥疮，外揉龙胆紫或红汞酊，每日紫外线照射；②Ⅱ°以上褥疮应彻底清除坏死组织，换药或进行皮瓣及肌皮瓣转移术，以消灭创面。
4．肺部感染 由于患者支配呼吸运动的神经，肌肉麻痹支气管内的分泌物不易咳出。加之长期卧床，全身状态差，抵抗力下降易产生呼吸道感染。
防治措施：(1)坚持定期翻身，鼓励病人做深呼吸运动及咳痰动作；(2)适当应用祛痰药物及抗菌药物；(3)抗菌素+α－糜旦白酶雾化吸入，稀释痰液；(4)高位载瘫病人有必要时作气管切开保持呼吸道通畅及痰液的吸出。
5．排便功能障碍 截瘫病人肛门外括约肌的随意控制及直肠的排便反射消失，肠蠕动减慢致使粪便潴留，日久水分被吸收造成便秘，这是最常见的改变，极少数呈现腹泻，大便失禁。
治疗：
(1)缓泻剂：包括通便灵、番泻叶、麻红润肠丸等。
(2)生理盐水或肥皂水灌肠，或用开塞露。
(3)一周内无排便可用手淘法去除硬结大便。
(4)训练排便反射，在骨折情况允许下，每日让病人定时坐起，挤压下腹部及肛门增加腹压，以训练排便反射。