髌下脂肪垫损伤

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第323页（2250字）

髌下脂肪垫呈三角形充填于髌骨、股骨髁下部、胫骨髁前上缘及髌韧带之间，位于髌韧带的深层，并向两侧伸延。髌下脂肪垫将关节囊的纤维层与滑膜层分开，并将后者推向关节软骨面。髌下脂肪垫损伤，又称髌下脂肪垫炎。是指脂肪垫受损后的充血肥厚或发生无菌性炎症，以及与周围组织粘连的疾患。主要表现膝部疼痛、两膝眼处肿胀。多发生于运动员及膝关节运动较多者，女多于男。

【病因病理】

髌下脂肪垫损伤发病原因多数为慢性积累性劳损。由于长期和剧烈的膝关节伸直与旋转运动，常导致髌下脂肪垫损伤。由于水肿、出血、增生或纤维化而造成的脂肪垫肥大，产生张力，将其后方的滑膜向关节内推挤，突入关节内的滑膜绒毛、滑膜结节或滑膜边缘易受挤压，引起局部滑膜发炎、肿胀，这是引起症状的主要原因。

另一方面，由于年龄或其他因素，导致股骨与胫骨上下相对的关节软骨边缘发生退变，组织增生，使髌下可供利用的空间减小；脂肪垫相对地肥大，向前方膨胀，从髌韧带两旁凸出。当伸膝运动终末时，股骨与胫骨夹挤脂肪垫后方的滑膜，而引起疼痛。

【诊断】

1．多见于女性，中青年多见。登山运动员或经常下蹲和步行者或有膝部受伤、劳损、受寒史者。

2．疼痛：膝关节前部疼痛或深部疼痛，活动后加重，休息后减轻。充分伸膝时加重，稍屈膝则减轻。

3．肿胀：髌韧带两旁均肿胀，是本病一特征。

4．压痛：髌韧带的深层、髌韧带两旁及髌骨下半部两侧均有压痛。从上向下推髌骨，使髌骨下极翘起，用手指从髌尖后方向前方抠压，可有局限性压痛。

辅助检查：X线检查一般呈阴性，有时可见髌下脂肪垫三角形阴影模糊或密度增高或形态增大，有时可见钙化点。关节镜检查，可清楚看到髌下脂肪垫后面的滑膜向关节内膨胀并明显充血水肿。

【鉴别诊断】

1．脂肪垫区的占位性病变：有些脂肪垫区的占位性病变与脂肪垫肥大症很相似，如半月板前角囊腔变性，脂肪瘤、滑膜瘤以及血管瘤等。必要时做穿刺抽吸或活组织病理检查。MRI检查对疾病的鉴别有一定帮助。

2．半月板损伤：本病疼痛位于关节间隙，常伴有关节弹响、关节交锁及关节不稳等。半月板破裂不出现髌韧带两旁肿块。

3．髌骨软骨软化症：疼痛位于髌骨的后面，髌股关节有摩擦感，上、下楼梯异常困难。髌周压痛阳性，髌骨研磨试验阳性，伸膝抗阻试验(特别是半屈曲位)阳性，单足半蹲试验阳性。

【治疗】

(一)非手术治疗

1．加强股四头肌力量练习：仰卧直腿抬高，负重直腿抬高。

2．穿高跟鞋以防膝反张，可减轻和预防本病。尤其对膝反张者，更适宜穿半高跟鞋。

3．手法治疗：按摩推拿手法对本症有很好的疗效，手法治疗可以促进局部血液循环，加速炎症的吸收，松解粘连，减轻疼痛，改善关节功能。用单拇、双拇或掌根研磨、揉按脂肪垫，提拿脂肪垫。点压、铲刮髌尖处髌韧带附着点两侧疼痛敏感点。

4．理疗：超短波、离子导入、湿热敷、中药熏洗(伸筋草10g，海桐皮10g，生草乌12g，生川乌12g，红花30g，乳香6g，没药6g，木瓜12g，秦艽12g，煎汤温洗患膝)疗法很有效。

5．药物治疗：消炎痛25mg，1日3次口服。疼痛明显，属气滞血瘀型，口服活络效灵丹(当归15g，丹参15g，乳香15g，没药15g)水煎服，日1剂，若为散，1剂分作4次，温酒送下；属于肝肾不足者，口服六味地黄丸6g，1日2次口服。

6．封闭治疗：1%的普鲁卡因5ml加强的松龙40mg，在髌腱周围痛点进行封闭，每周1次，最多不超过3次。

(二)手术治疗

对于经系统保守治疗长期不愈，关节功能影响严重者，应予手术治疗。

硬脊膜外神经阻滞麻醉，手术在气囊止血带下进行。取髌韧带内侧或外侧切口，切开皮肤、浅、深筋膜及关节囊即显露滑膜外脂肪组织，将脂肪垫与髌韧带之间的粘连彻底分离。如果脂肪垫肥大应予以部分切除，同时切除变性、硬化、纤维化的脂肪组织。紧贴髌骨下缘，切开其附着的脂肪垫及滑膜进入关节腔。探查髌骨软骨面和半月板，如有病变可同时处理。嵌入关节内的变性的滑膜组织及滑膜结节，应将其切除。彻底止血，放置引流，早期开始股四头肌锻炼。