慢性化脓性骨髓炎

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第436页（4276字）

慢性化脓性骨髓炎是由急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底形成的。如急性骨髓炎的致病菌为低毒性的，则在发病时即表现为慢性骨髓炎。临床上以反复发作局部红肿、疼痛、流脓为特征，经久不愈。

【病因病理】

其主要病理变化为死骨、窦道和死腔形成，骨质增生硬化，周围软组织大量瘢痕增生，可并发关节强直、关节屈曲畸形、患肢增长或缩短、关节内翻或外翻、病理性骨折及脱位、窦道口皮肤癌变等。

其病机为疔毒、疮疖、痈疽以及麻疹、伤寒、猩红热等病后，余毒不尽，藏于体内，或六淫邪毒入侵久而不解化热成毒，或因饮食不节，情志郁乱，火毒内生。热毒循经流注入骨，血瘀气滞，酝酿化热。热毒内盛，腐蚀筋骨。同时患者正气虚弱或儿童及体弱者素体元气不足，使得邪毒趁虚而入酝结于内，不得发散反而深窜入骨，筋骨局部抵抗力不足，则邪毒留聚，繁衍日久，病变经久不愈，正气更加虚弱，致使病情迁延漫长。

【诊断】

多有急性化脓性骨髓炎发作，或开放性骨折合并感染的病史。且病史均较长。

(一)症状

全身症状较轻，持续或间断低热，患肢长期酸痛隐隐，时轻时重，局部肿痛。皮肤上有反复发作的窦道一至数个，流脓，有时有小死骨随脓液排出。窦道周围皮肤有色素沉着，窦道口有肉芽形成。如有骨质破坏，也可发生病理骨折。如遇体质下降也可诱发急性发作。多次发作后致患肢增粗，骨关节畸形。病骨表面凹凸不光滑，皮肤上留有凹陷窦道瘢痕，皮下组织变硬，患肢肌肉萎缩。少数病人窦道长期存在，周围皮肤可发生癌变。

(二)体征

1．患肢变粗、增长或缩短，或因病理性骨折后形成畸形愈合。邻近关节受累后可发生关节强直。儿童患者可发生关节内翻或外翻畸形。

2．窦道周围皮肤色素沉着，薄而缺乏弹性，皮下组织变硬。

3．长期不愈的窦道，常有肉芽组织增生，流出恶臭脓液及小块死骨。

4．用探针探窦道内可触及粗糙骨面。

(三)影像学检查

1．X线平片早期阶段有虫蚀样骨破坏和骨质疏松，逐渐出现骨质增生、增厚、硬化，轮廓不规则，密度不均匀，骨膜掀起并有新生骨形。残留的骨吸收区或空洞中有大小不等的死骨，死骨致密，周围有新生的包壳，并可见一透明的亮带，此为肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致。骨髓腔不规则，变窄或消失。有时可见病理性骨折。

2．窦道造影为了解窦道的深浅、路经、分布范围则需采用窦道造影。用12．5%碘化钠溶液或碘油进行窦道造影，可了解窦道与骨腔及死骨的关系。

CT片可以显示出脓腔与小型死骨。

(四)实验室检查

1．血常规：白细胞计数及中性粒细胞略增高，可有贫血现象。

2．血沉：增快。

3．血细菌培养及脓液涂片检查：可为阳性。

4．C反应蛋白：阳性。

【鉴别诊断】

1．骨结核病情发展缓慢，无急性发作史。全身症状有低热、盗汗、疲乏无力、消瘦等结核中毒症状。窦道形成，脓液稀薄，夹有干酪样坏死。X线表现以破坏为主。

2．骨梅毒有梅毒病史，骨梅毒多是晚期梅毒的表现。病变部位多在骨干，呈现多发增生性改变。X线检查骨膜反应显着，呈花边样，血清USR试验阳性。

【治疗及预防】

(一)非手术治疗

1．全身治疗

(1)支持疗法：纠正全身情况，高热时降温，补液，注意休息，加强营养。给予高蛋白、高维生素饮食，增强身体的抵抗力。液体疗法维持水、电解质的平衡，预防和纠正酸中毒。

(2)抗生素治疗：根据脓液培养及药物敏感试验选用适当抗菌素，术前连续用药3天，术后用抗菌素2周，防止感染局部扩散或血行播散，提高手术疗法的效果。

①青霉素G钠：皮试阴性者，成人每日600万～1000万u，分2次静脉滴注。儿童：10～25万u／kg／日，3～4次静点。有本药过敏史者禁用。

②头孢唑林钠：皮试阴性者，成人：每日9g，分3次静脉滴注。儿童：最大剂量100mg／kg／日，分3～4次静点。有头孢类过敏史者禁用。

③头孢拉定：皮试阴性者，成人：最大剂量每日8g，分4次静脉滴注。儿童(1岁以上)：50～100mg／kg／日，分3～4次静点。有头孢类过敏史者禁用。

(3)制动牵引：患者卧床，患肢用夹板固定或持续性皮肤牵引。

2．中医治疗

(1)内治法

①急性期可用清热解毒、托里排脓中药，如仙方活命饮加透脓散：金银花15g，天花粉9g，陈皮9g，贝母12g，赤芍12g，当归9g，丹皮12g，穿山甲4g，没药6g，生草6g，生黄芪15g，穿山甲9g(炒)，川芎9g，当归9g，皂角刺7g。每日1剂，水煎服。

②慢性期可用扶正托毒、益气化瘀中药，如神功内托散加减：白术15g，当归15g，黄芪15g，白芍10g，茯苓10g，陈皮8g，附子3g，木香5g，甘草5g，川芎10g，山甲5g，人参5g。每日1剂，水煎服。

③对正气虚弱，气血两亏者可用补益气血中药和八珍汤加减：党参10g，白术10g，茯苓12g，炙甘草5g，川芎6g，当归10g，熟地10g，白芍10g，生姜3片，大枣2枚。每日1剂，水煎服。

(2)外治法

①急性期可敷金黄膏、玉露膏等，已破溃者用三黄液冲洗，或黄连液纱条填入疮口内，外用玉露膏或生肌象皮膏敷料。

②慢性期窦道内有死骨难出者，宜用祛腐法排出，可用千金散或五五丹药线插入疮口内，脓尽后改用生肌散，外敷生肌象皮膏。死骨、死腔、窦道并存，脓腐甚多者，可用冰黄液灌注引流。

(二)手术疗法

以彻底摘除死骨，清除炎性分泌物，消灭死腔空洞，切除硬化的窦道为原则。手术应在骨组织与死骨分界清楚、有足够坚强新骨时进行。常用的手术方式有以下几种：

1．病灶清除术 对于病灶处有大块死骨，瘘管及窦道长期不愈和，经过保守治疗无效者，可采用病灶清除术。方法：切除窦道或瘘管，摘除死骨，刮除肉芽组织。局部用抗生素，一期缝合伤口。也可以伤口留置凡士林纱条引流，直至愈合。若骨腔较大时可用下述方法消灭死腔。

(1)带蒂肌瓣填充术：将邻近的肌肉做成带蒂肌瓣填满骨腔，勿损伤肌瓣神经、血管，只缝合皮肤，可以一期愈合。

(2)闭合冲洗吸引法：适用于病灶附近缺乏丰富肌肉时。病灶清除后，骨腔内置入两个塑料管，全层缝合伤口达到不漏水程度。入水管置于高位，持续滴入抗菌素溶液，出水管置于低位，连接负压吸引装置，连续冲洗2周后拔管。

(3)庆大霉素珠链填充术：适用于长期不愈合的慢性骨髓炎。在病灶清除术后，用庆大霉素珠链做短期(7～10天)或长期(1～3个月)填充病灶达到局部抗菌消炎的目的。术后1周每日或隔日拔出1粒链珠。此手术可一期闭合伤口，疗效较满意。

(4)骨腔植骨术：在应用庆大霉素链珠填充时，还可合并植入松质骨将空腔填满，彻底消灭死腔，促进骨愈合。

2．病灶切除术 在某些部位如肋骨、腓骨、髂骨翼、锁骨等处，切除后不影响功能，可做病灶切除术，消灭病灶。

3．碟形手术 对死腔大、感染重、脓液多的病灶骨腔做碟形切除，扩大开口，以利引流。创口内放置抗生素，再以凡士林纱布填塞，管形石膏固定，每4周左右更换石膏及敷料1次，直至创面完全愈合。

4．外固定器疗法 对慢性骨髓炎伴有骨缺损、包壳不能形成时，在彻底清除病灶后，修整骨端并用孟氏或伊利扎洛夫氏外固定器行断端持续加压外固定直至骨愈合，术后一期闭合切口，同时行闭合冲洗吸引法以防止复发。肢体短缩可同期或延期用外固定器行肢体延长术。

5．截肢术 应用较少。对经久不愈，合并肢体畸形；长期不愈的窦道伴有皮肤癌变者；破坏严重，肢体功能丧失者；严重感染不能控制，危及生命者，可考虑截肢术。