感染性休克
出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第311页（4050字）
感染性休克是机体对病原体的炎症免疫反应失控而引起循环和微循环功能紊乱，最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征。它是小儿严重感染时最常见的危重症。感染性休克的病原体有细菌、病毒、真菌等，其中以细菌感染最多见。本病的发病机制包括微循环学说、神经－内分泌和体液因子机制以及“免疫炎症反应”和“基因表达异常”。基因水平的调控障碍可能是发生不可逆休克的基础。
西医的治疗包括治疗原发病，纠正血流动力学异常，纠正脏器低灌注，维持呼吸道通畅，保证组织氧合，应用有效抗生素、血管活性药物、抗炎症介质和免疫调控，防止肠道细菌移位，应用肾上腺皮质激素，以及对重要脏器进行均衡协调的支持治疗等。因此，近年来本病的病死率已有明显下降。
休克相当于中医的“脱证”“亡阴(阴脱)”“亡阳(阳脱)”“厥证”等范畴。小儿感染性休克常因热毒炽盛所引起。邪毒炽盛，津液大伤，真阴(肾阴)耗竭，而导致阴脱(亡阴)；重症或晚期感染性休克因真阴及五脏六腑之阴均将耗竭，阳无所附，正气大伤，真阳(肾阳)卒然耗竭，五脏六腑的功能衰败而导致阳脱(亡阳)。
感染性休克多因里热伤阴，邪热炽盛，气血趋向于内，影响阳气不运，不能通达四末，出现手足冷与四肢发凉(热深厥深)，面色苍白，躯干灼热。又因里热炽盛，可伴口渴、唇干、烦躁；若热入营血则可出现红疹、红斑、神昏、舌绛；若因热极生风，可出现肝风内动；重症因气血不畅而发绀或出现红斑。病情进一步发展，正不胜邪，阳气暴脱，而出现面色
白、四肢厥冷或厥逆(冷过肘膝)、冷汗淋漓、神昏，气息微弱等“阳脱”之证。
【辨证论治】
(一)阴脱休克此型多见。
〔证候〕病初起常有高热、口渴、烦躁、呕吐、腹泻、昏睡等，继之神
昏、反应迟钝，面色苍白，皮肤出现花纹、皮疹，四肢发凉与手足厥冷而躯干灼热。重症常伴有抽搐、昏迷、喉内痰鸣、呼吸气促或不规律等。唇红，舌绛而干，苔少或黄厚而干。脉细数无力或脉微欲绝。指纹紫滞或沉而不显。
〔治法〕养阴生津，益气固脱。
〔方药一〕生脉散。
【歌诀】 生脉冬味与人参，
病危脉绝急煎斟。
〔按语〕方中人参大补元气、生津固脱为主药。人参剂量范围较大，小儿每日可用3～30g，表中所列为急救时的一般剂量，可依据病情轻重与年龄大小调整用量。现代医学研究表明，人参能调节中枢神经系统兴奋与抑制过程的平衡，加快神经功能的传导，有抗疲劳、抗应激及强壮作用；能兴奋垂体－肾上腺皮质系统，提高机体对外界不良刺激的抵抗力(如能提高小鼠耐受高温或低温的能力)；能加强心脏收缩力，其作用与强心苷相似，并能通过抗氧自由基和抗脂质抗氧化作用而保护心肌细胞，又能通过改善心肌营养代谢，使心功能改善；人参对过敏性休克豚鼠、烫伤性休克小鼠、失血性休克犬均能明显延长其存活时间，并有保护休克动物心、脑、肾和肝的作用；人参能使各种抗原刺激后的动物产生抗体明显增加．对小鼠进行实验性感染和实验性休克试验也证明了它能明显提高对感染的抵抗力。麦冬养阴清热，益胃润肺，清心除烦；能改善心肌收缩力，改善左心室功能，使失血性休克大鼠血压迅速回升，对实验性脑缺血有抗缺氧作用，并能显着延长常压缺氧小鼠的存活时间。五味子酸敛养阴、敛肺滋肾，能加强和调节心肌细胞、心脏和肾脏小动脉的能量代谢，改善心肌营养与功能；在循环衰竭时应用本药，具有显着升压作用。现代医学研究认为，全方有强心与升高血压的作用，对大分子右旋糖酐所致微循环障碍有保护作用，能显着提高实验动物和健康人体内源性糖皮质激素水平，能增强网状内皮系统吞噬功能，明显降低内毒素休克死亡率。
〔方药二〕独参汤。
〔按语〕本方用单味人参，独用则力专，剂量必须较大，如红参3～30g浓煎频服。人参作用同方药一按语。
(二)阳脱休克 此型可见于重症或晚期。
〔证候〕体温骤降或不升，面色
白或晦暗无华，全身皮肤凉，四肢厥冷或厥逆，或有冷汗淋漓，神志不清，呼吸微弱或不规律，唇指发绀。舌质淡或暗紫，苔白或少苔。脉微欲绝或扪不到。指纹淡或看不清，或淡紫而滞。
〔治法〕回阳救逆，益气固脱。
〔方药一〕参附汤。
【歌诀】 参附汤疗汗自流，
肾虚阳脱此方求。
〔按语〕人参作用同上述，为本方主药；附片温肾壮阳、温中散寒、回阳救逆。两药同用大温大补、回阳救逆、益气固脱。现代医学研究表明，附片也具有增强心脏收缩能力，改善全身循环功能，从而可用以救治心血管功能不全；它也具有兴奋垂体－肾上腺皮质系统，具有肾上腺皮质样作用。附片辛烈而热，对热证忌用。又附片有毒，应先煎30～60分钟，以煎剂入口无麻辣感为度，以减少其毒性，其有效成分为非生物碱部分，久煎后一般不被破坏。婴幼儿应用附片应特别注意不可过量，以免发生中毒现象。
〔方药二〕四逆汤。
【歌诀】 四逆汤中附草姜，
救逆回阳赖此方。
〔按语〕方中附子作用同上述，为本方主药；干姜温中散寒、回阳通脉。两药均为大辛大热，有回阳救逆作用。甘草缓和姜附的燥热。本方与方药一相比，更加辛热，其温中散寒作用强，而大补元气作用则较差。天津市南开医院曾用生脉散与四逆汤做动物实验，证明两方均有强心与升压作用，四逆汤强心升压作用比生脉散持续时间长。
【单验方及针刺方法】
1．丹参注射液(沪卫药准字〔1995〕) 每毫升相当于丹参1．5g。它可改善心功能，降低外周阻力，改善微循环，增加组织血流量，改善组织缺氧，降低血乳酸含量，它抗血小板聚集，抗血栓形成，丹参又有调节免疫功能作用，抗病原微生物及抗炎作用。成人静脉注射每次4mL，每日1～2次；静脉滴注每次10mL，加用10%葡萄糖注射液100mL稀释。小儿静脉注射时根据年龄每次1岁2mL、5岁3mL、10岁4mL。
2．血府逐瘀汤 天津市第一中心医院应用血府逐瘀汤加减治疗弥散性血管内凝血33例，其中绝大多数合并休克，疗效较好(方剂组成见第八章心力衰竭节)。
3．稳压汤 有报道指出，有时遇到升压药物不易撤去的情况，可采用稳压汤(即附片9g，黄精、生甘草各30g)，以改善人体本身的调节能力，使升压药物易于撤去。小儿可按上述剂量酌减。
4．针刺疗法 原湖南医学院第二附属医院内科，对160例休克(其中130例为感染性休克)除采用一般输液、纠正酸中毒等措施外，均先用针刺升压，结果76．3%显效，12．5%无效，余为好转。多数患儿在针刺后半小时即出现升压反应。其主穴是素髎、内关。配穴是少冲、少泽、中冲、涌泉；并针刺耳针升压点(位于耳屏中下1／3处)及呼吸穴(位于耳窝底边中点)。采用中强刺激或强刺激，留针，持续或间断捻转，使血压维持在80mmHg以上连续3小时即可出针。
【体会】小儿感染性休克以阴脱、热厥为多见，重症或至病的晚期，则可出现阳脱。然而阴脱与阳脱亦可混杂出现或相互转化。如阴脱休克进一步发展与恶化，可转变为阳脱休克。相反，有些阳脱休克在病情稍好转后，反出现高热等阴脱的证候，因此在辨证时应注意疾病的变证。中医应用生脉散、独参汤、参附汤与四逆汤等治疗脱证已有悠久的历史。经现代医学研究，证实这些方剂与药物对休克确实有一定疗效。此外，近年来发现针刺疗法有升压作用，丹参有改善微循环与心功能作用，血府逐瘀汤治疗休克合并弥散性血管内凝血有一定疗效，均为中医治疗休克提供一些可喜的苗头。北京儿童医院PICU采用单味熟大黄粉末(婴幼儿1．5g，年长儿3．0g，均为每日1次)内服，可排除肠道内积滞，清除肠内细菌和毒素，以防止肠道细菌移位，值得借鉴。我们在抢救小儿感染性休克时，多先注射或鼻饲生脉散或独参汤。对阳脱患儿，则选用参附汤或四逆汤，亦可合方应用。在急诊室抢救休克时，我们也常用针刺升压。待休克有所好转后，再加用清热解毒及活血化瘀药，以祛除病邪。
由于本病来势凶猛，病情严重，在临床上应采用中西医结合的综合治疗措施进行抢救，以提高疗效。