心律失常
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第287页（4336字）
心律失常又称心律紊乱，指心跳的速度和节律不正常。正常规则的心跳冲动从窦房结(位于右心房上部的一块特殊肌肉组织，为正常人心跳冲动的起源点)发出，传到心房和心室，引起心脏跳动，称为窦性心律。如从窦房结发出的冲动过快、过慢或不规则，或心跳冲动来自窦房结以外的其他部位，或心脏冲动的传导有障碍时，都可导致心律失常。常见的有窦性心律不齐、心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动和心脏传导阻滞等。
【分类】 心律失常有多种分类方法。按心脏激动的起源，可分为房性、交界区性和室性心律失常；按心律失常发生时心室率的快慢，可分为快速型心律失常和缓慢型心律失常；按心律失常的临床意义，可分为轻(无需急诊处理)、重(需急诊处理)和危及生命的心律失常(必须急诊处理)；按心律失常的形成原理，可分为冲动产生异常、冲动传导异常和兼有二者。
根据心律失常发病原理为基础的分类：
1．激动起源异常
(1)窦性：包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、游走性心律(窦性、窦－房室交界性)、病态窦房结综合征、窦性静止。
(2)异位性：包括被动性和主动性。
①被动性：包括逸搏(房性、房室交界性及室性)和逸搏心律(房性、房室交界性及室性)。
②主动性：包括早搏(房性、房室交界性、室性)、非阵发性心动过速(房室交界性、室性)、阵发性心动过速(房性、房室交界性、室性)、扑动(心房、心室)及颤动(心房、心室)。
2．激动传导异常
(1)生理性传导障碍：包括干扰(窦房结及房室结性干扰，房性及室性融合波)和干扰性房室脱节。
(2)传导障碍：包括窦房阻滞、房内阻滞、房室交界性阻滞及室内阻滞。其中房室交界性阻滞又分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，室内阻滞又分为左束支阻滞、右束支阻滞、左束支分支阻滞(左前分支、左后下分支、中隔支传导阻滞)、间歇性束支阻滞、双束支阻滞及三束支阻滞。
(3)激动形成合并传导异常：包括隐匿性传导、差异性传导(房性、房室交界性、室性)、时相性传导阻滞(3相、4相传导阻滞)、空隙现象、超常传导、魏登斯基现象、并行心律(房性、房室交界性、室性)、反复心律(房性、房室交界性、室性)及异位心律伴外出阻滞(异位－心房外出阻滞、房定交界性外出阻滞、异位－心室外出阻滞)。
此外，还有人工心脏起搏器引起的心律失常。
【诊断】 通常，心律失常的诊断须按照以下的步骤：首先尽可能获得完整的病史，全面地阅读心电图，再注意明确主导心律，最后对心律失常作出最后诊断。
1．病史：包括病人的年龄，以往是否有类似的心律失常发生史及发生的诱因和发生的频度，是否有已知的心脏病，是否有心力衰竭史，是否有可引起心脏病变的全身性疾病，如甲状腺机能亢进症，是否有服药史，尤其是抗心律失常药物、洋地黄和影响电解质的药物，是否有安装人工心脏起搏器史。以往的心电图记录可帮助判断是否有心律失常史。
2．心电图：全面阅读心电图，可初步判断病人的基本心律是正常的窦性心律，还是某种类型的心律失常。假如有心律失常存在，必须判断其发生的频度：是偶然发生、频繁发生或是呈持续性。若有可能还应判断心律失常的复杂性和临床意义。
3．明确主导心律：继心电图阅读后，应明确病人的主导心律。病人的主导心律可以是窦性心律，也可是某种类型的异位心律。假如主导心律是异位心律，必须明确异位心律的产生是属被动性还是属主动性。通常，最为常见的主导心律是窦性心律，其次是房颤心律，再后是房扑心律。偶尔在同一心电图上可见两种主导心律交替存在。在某些时候，尤其是存在复杂的心律失常时，很难确认主导心律，此时，即是偶尔可见窦性心律。作为常规，应首先分析窦性心律，这将有助于明确是否有窦性心律存在。
4．对心律失常作最后的诊断：在对心律失常作诊断的过程中，须解答以下问题：①主导心律的起源；②心律失常的形成原理；③心律失常的复杂性和发生频度；④心律失常的临床意义。
【处理要点】 心律失常的治疗，只有在心律失常明确诊断的前提下，才能获得满意的治疗效果，原因是大多数抗心律失常药物只对某些心律失常有效，而对另一些心律失常无效，甚至有相反的作用。心律失常的治疗方法：药物、电复律、人工起搏、外科治疗和刺激迷走神经法。以下是抗心律失常治疗的注意点，可供参考：
1．抗心律失常的治疗目的是阻止心律失常引起严重的临床后果，常见的心律失常包括心力衰竭、心绞痛、晕厥、心脑综合征，甚至心性猝死。
2．在明确心律失常诊断后，将心律失常按以下三大类归类，以便选择合理的治疗方法：①快速型心律失常，包括各类过早搏动和心动过速；②缓慢型心律失常；③快速型和缓慢型兼有的心律失常。
3．在抗心律失常治疗前，尽可能去除致心律失常的直接和间接原因。
4．慎重考虑抗心律失常药物应用的指征和反指征，熟知药物的常用剂量，注意防止药物的副反应和毒性作用，并且了解各类抗心律失常药物之间的相互作用。
5．心律失常机理各不相同，同一疾病的不同时期，引起心律失常的机理也可不同，因此，抗心律失常药物的应用应作相应的调整。
6．处理难治性心律失常，可考虑抗心律失常药物的联合治疗。
7．防止再发生心律失常是抗心律失常治疗的另一重要方面。
8．某些心律失常的病人，除给予抗心律失常药物外，还需要电复律或安装人工起搏器。
【致命性心律失常的现场急救】 致命性心律失常主要指阵发性室性心动过速及Ⅲ度房室传导阻滞。室上性心动过速虽一般不致命，但临床常见，且一旦合并预激综合征而又得不到正确的处理，其后果也很危险。室性和室上性心动过速的即时急救可采取以下方法：
1．阵发性室性心动过速：①撞击病人心前区：病人在家中或院外发生“室速”，目击者可立即叩击其心前区数次，利用撞击所产生的低能量电流使“室速”和刚发生的“室颤”恢复正常心律；②咳嗽动作自救：发生致命性室性心动过速时可用连续咳嗽4～5次自救。连续咳嗽可使胸内压增高到6．7～33．3kPa(50～250mmHg)，进而可产生1～25J的能量，有时这样可消除“室速”和“室颤”，使病人转危为安。
2．阵发性室上性心动过速：这种情况可采取刺激迷走神经兴奋的方法，可使部分病人的这种心动过速突然终止。
(1)首先检查脉搏频率，如在120～250次／分，且节律规整，即可基本确定。
(2)刺激迷走神经，如无低血压，迷走神经刺激能使80%的室上速发作终止。方法是：首先用筷子、小勺或压舌板刺激咽部及悬雍垂，诱发恶心呕吐，然后深吸气后屏气，用力做呼气动作，或深呼气后屏气，再用力做吸气动作，再采用颈动脉窦按摩法，让病人取仰卧位，先按摩右侧5～10秒，如无效则按摩左侧。切不可两侧同时按摩，以免引起脑缺血，对高龄患者慎压。颈动脉窦按摩的同时做Valsalva动作可能提高效率。压迫眼球：让病人取平卧位，闭眼并向下看，用拇指在一侧眶下适度压迫眼球上部，每次10秒。压迫眼球有时可引起视网膜脱离。青光眼或高度近视者禁忌。
经过上述方法救治如仍不能终止，应将患者送医院治疗。
【抗心律失常药物】 目前临床应用的抗心律失常药物已有50种以上，常按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类(Vaugham Williams法)(表4－6)。Ⅰ类药抑制0相除极，曾被称为膜抑制剂，按抑制程度强弱及对不应期和传导速度的不同影响，再分为Ⅰa、Ib和Ⅰc亚类，分别以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作为代表性药物。Ⅱ类为肾上腺素能β受体阻滞剂；Ⅲ类延长动作电位时限和不应期，以胺碘酮为代表性药物：Ⅳ类为钙内流阻滞剂，以维拉帕米为代表性药物。近年又Sicilian Gambie分类法。抗心律失常药物治疗不破坏致心律失常的病理组织，仅使病变区内心肌细胞电生理性能如传导速度和(或)不应期长短有所改变，长期服用均有不同程度的不良副作用，严重的可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命。因而临床应用时宜严格掌握适应证，并熟悉几种常用抗心律失常药物的作用，包括半衰期、吸收、分解、排泄、活性代谢产物、剂量和副作用(表4－7，表4－8)。
表4－6 抗心律失常药物的分类
表4－7 常用的抗快速心律失常药用法
表4－8 常用的抗缓慢心律失常药用法
