腰椎峡部裂与脊椎滑脱症

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第296页（5632字）

腰椎峡部系指上、下关节突之间的狭窄部分，此处骨质结构相对薄弱。正常腰椎有生理前凸，骶椎呈生理后凸，腰、骶椎交界处成为转折点，上方腰椎向前倾斜，下方的骶椎(骨)则向后倾斜。因此，腰骶椎的负重力自然形成向前的分力，使腰5有向前滑移的倾向，但正常受到腰5下关节突和周围关节囊、韧带的限制，峡部正处于两种力量的交点。因此，峡部容易发生崩裂(或称骨折)，也是腰5峡部崩裂最多的理由。峡部崩裂后，椎弓分为两部分，上部为上关节突、横突、椎弓根、椎体，仍与上方的脊柱保持正常联系，下部为下关节突、椎板、棘突，与下方的骶椎保持联系，两部之间失去骨性连接，上部失去限制而向前移位，表现为椎体在下方椎体上而向前滑移，称为脊椎滑脱，出现神经根压迫症状时称为脊椎滑脱症。

(一)病因和分型

1．病因 腰椎峡部崩裂的真正原因仍不能肯定。多年来人们作了大量的研究，发现先天性发育缺陷和慢性劳损或应力损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主，但到目前为止尚无定论。现将其可能原因和病理分型如下：

(1)先天性 腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中之一发育为上关节突和椎弓根，另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂，又称为峡部不连，局部形成假关节样改变。行走以后，由于站立、负重等原因发生移位。尤其双侧峡部崩裂者，可使上方的脊椎向前滑动，称为脊椎滑脱。

(2)遗传性 病因也为先天性，但具有遗传性倾向，同一家族发病较多，如有报道父或母与其子女均患本症者。种族因素也很明显，如爱斯基摩人的发生率可高达60%，而一般人的发生率为5%～5．7%，这种人常伴有其他腰骶部畸形，如过渡性腰骶椎、隐性脊柱裂等。

(3)疲劳性骨折或慢性劳损 到目前为止，多数专家认为，大部分病者系慢性劳损或应力性损伤产生的疲劳骨折。很显然，腰椎是极容易遭受损伤的部位，由于人在站立位置时，下腰椎承受体重的大部分，腰骶关节是躯干前屈后伸活动的枢纽，加上腰骶椎的生理弧度，使腰5处于转折点的交界处，所承受的力量最大，特别是某些体力劳动者及运动员等，每日必须承受较大的负荷，更增加了下腰部损伤的可能性。从力学上分析，可知上段脊椎传到腰5的负重力分为两个分力，一个为向下作用于椎间关节的挤压分力，另一个为向前作用于峡部的导致脱位的分力，骨质结构相对薄弱的峡部，容易引起断裂，系因持久反复作用的应力所致，故实际上是疲劳性骨折。腰5承受的应力最大，其次是腰4，故临床上发病率以腰5最多，腰4次之。

(4)退行性变性 中、老年病者由于椎间盘退行性变，髓核水分减少，其弹性减退，椎间隙狭窄，椎间韧带松弛，易致腰椎不稳定，产生脊椎滑脱，其峡部正常，亦未变细。滑脱方向亦与前者不同，其上方脊椎不仅可以向前滑脱，也可向后滑脱，称为反滑脱。

(5)创伤性 腰椎峡部可因急性外伤，尤其后伸性外伤产生急性骨折，其特点为不局限发生在腰4、5，而且有明显外伤史。另外，腰椎的手术当破坏(切除)到腰4、5的椎板、关节突时，亦可产生医源性滑脱。

2．病理

(1)椎弓崩裂 椎弓崩裂以后，上关节突、横突、椎弓根、椎体作为上部，而下关节突、椎板、棘突作为下部，两者在峡部失去正常骨性联系，形成假关节，其间隙充填以纤维结缔组织和软骨样组织。腰骶部伸屈活动时崩裂处出现异常活动，腰部前弯则上部与上方腰椎一并弯向前，下部则因背伸肌收缩及后方韧带的牵拉使活动度较小；而当腰部后伸时，则下部受到挤压力作用，故峡部崩裂不易愈合。少数病例可同时合并腰椎椎间盘突出症，系因椎间盘继发性退行性变所致。

(2)脊椎滑脱 正常的腰骶角使腰5有向前下方滑动的倾向，但为其下方的骶1的上关节突抵消，腰骶椎间的椎间盘也是阻挡其向前滑动的重要结构。因此，当峡部崩裂，尤其两侧峡部崩裂者，如同时有椎间盘退行性变，则易发生脊椎滑脱。脊椎滑脱产生以后，躯干的重心发生改变，使腰部前凸增加，腰骶部过度后凸，更使向前滑移的力量加大。滑脱的程度视不同原因而异，如儿童的脊椎滑脱与成人不同，因为儿童多因先天性和遗传性原因，随着生长发育其滑脱程度多逐渐增剧。相反成人的脊椎滑脱，其滑脱程度增加很少，多长期停留在1～2度滑脱。而退变性滑脱，因其无峡部崩裂，尚有正常关节突的阻挡作用，滑脱程度均很轻，一般不会加剧。

(二)临床表现与诊断

1．症状、体征 椎弓崩裂的发病率因种族、地区而异。在我国发病的人占人口的4．7%～5%。运动员的发病率高。一般发生一个脊椎，多发者极少。腰5最多，占75%～80%；腰4次之，占17%～20%；极少发生于腰3。发病男多于女，但退行性变者却女多于男，发病年龄多在20～50岁。椎弓崩裂和脊椎滑脱不一定有症状，不少病人系因其他原因拍片时无意发现。主要症状是下腰痛，其程度多数较轻，往往劳累以后加剧，也可因轻度外伤开始。适当休息或服止痛药以后多有好转，故病史多较长。腰痛初为间歇性，以后则可呈持续性，严重者影响正常生活，休息亦不能缓解。可同时向骶尾部、臀部或大腿后方放射。若合并椎间盘突出症，则可表现为坐骨神经痛症状。

腰痛的原因是峡部崩裂、局部异常活动或纤维组织增生，刺激神经末梢所致的根性刺激症状。也可因刺激脊神经后支的分支，通过前支出现反射痛(窦锥反射)。若脊椎滑脱严重，可能压迫神经根或马尾神经，但相当少见。通常体征不多，单纯峡部崩裂而无滑脱者多无异常发现。体检时可有棘突、棘间或棘突旁压痛，亦可有骶棘肌压痛。腰部活动可无限制，骶尾及臀部检查多无异常客观体征。脊椎滑脱者可见腰椎生理前突增加，病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，两者不在一个平面上，局部产生凹陷，骶骨后突增加。腰骶棘间压痛，背伸肌多呈紧张状态。腰部活动均有不同程度受限，下肢运动、感觉及腱反射多无异常。有根性刺激症状者可根据神经分布作出判断。

2．X线检查 凡临床检查疑为椎弓崩裂者均应常规拍摄正、侧及左右各45°斜位的X线片。

(1)正位片 常难以显示椎弓崩裂和脊椎滑脱，但在滑脱明显时，可出现滑脱椎的重叠线。然而正位片仍是必须的，可以观察有无椎间隙退行性变，及有无其他引起腰痛的因素，有助于临床诊断。

(2)侧位片 椎弓崩裂者侧位片常无阳性发现，但有少数两侧性，尤其是崩裂的间隙较宽者可见有斜行透明裂缝，并有不同程度向前、后分开。脊椎滑脱者侧位片是重要的诊断手段，可观察有无脊椎滑脱。

滑脱程度是根据侧位X线片来划分的，最常用的为Meyerdin方法：若腰5向前滑脱，则将骶1椎体上缘平均分为四等份，椎体向前滑脱不超过1／4为Ⅰ度，超过1／4但小于2／4为Ⅱ度，超过2／4但小于3／4为Ⅲ度，超过3／4为Ⅳ度，大于4／4且腰5滑向骶1前方者为完全脱位。

(3)斜位片 左右45°斜位片可避开重叠影，清晰显示椎弓峡部的图像，故为观察峡部所必需。斜位片椎弓图像如狗形，其狗颈就是指峡部，如有椎弓崩裂，则狗颈上显示有裂隙阴影，狗颈戴上“项链”。此裂隙边缘多光滑、致密，因为椎弓崩裂均为陈旧性者，只有外伤性可呈新鲜骨折。裂隙的宽度代表滑脱的距离，典型者可见其上方脊椎的下关节突和下方脊椎的上关节突部分进入峡部裂隙，似两把尖刀将“颈”部切断一样。若峡部无裂隙，也可表现为细长，且其上方脊椎的下关节突和下方脊椎的上关节突均紧靠峡部，似有将要切断“颈”部的趋势，故称为椎弓崩裂前征。

(4)侧位过伸过屈位片 在腰椎滑脱患者检查时，侧位过伸过屈位片是必不可少的。若在侧位过伸过屈位片中滑移超过1cm，说明不稳程度很高，峡部已断裂，应手术治疗；若在过屈位滑脱较大，而在过伸时复位或明显减轻，说明手术能复位或复位较易。

3．CT、MRI检查 CT、MRI检查主要为发现其他病变，如合并椎间盘突出或脊髓内的病变。若查体无特殊表现，一般不必检查MRI，但CT应作为常规检查。

4．诊断 临床诊断依靠症状、体征和X线摄片，尤其是腰椎左右斜位片，通常并不困难，必需明确两点：①椎弓崩裂、脊椎滑脱与腰痛的关系，是否确为腰痛的原因；②有无神经根或马尾受压症状，是否必须做CT或MRI等进一步检查。

(三)腰椎峡部崩裂和脊椎滑脱的治疗

1．非手术治疗 非手术治疗措施包括普鲁卡因局部封闭、理疗、推拿、避免腰部负荷、腰围或支架应用及短期休息等。必须知道，保守治疗适合于所有的病人，而且多数病人均有不同程度的疗效。人们已知多数的椎弓崩裂、脊椎滑脱患者，可以长期停留在轻度滑脱的程度，只有少数腰痛症状持续、反复发生或保守治疗无效者才适应外科手术治疗。

2．手术治疗 外科手术治疗方法很多，随着人们认识的增多，手术方法进展很快，以往应用过的Hibb椎板融合、大块“H”形植骨融合术、Watkin后外侧融合术等，由于疗效欠佳，现已放弃。

手术方法可分后路、前路及前后路联合手术三大类，种类繁多，但大同小异，但对一些基本原则已有一致的意见。

(1)基本原则 为植骨融合加适当的内固定。随着各种脊椎内固定器的发展，使复位以后的稳定性增加，提高了植骨融合成功率，缩短了术后康复时间。因此，内固定器的应用是近年来本症治疗的一大进展。

(2)脊椎滑脱者是否需要复位仍有争议，原则上宜尽量争取复位。如不能完全复位，部分复位亦可。因为复位后可以恢复腰骶部的生物力学性能，恢复脊柱的三柱结构连续性，解除椎管及椎间孔的狭窄，改善外观。但由于病程已久，脊椎骨间的椎间盘组织及周围的韧带结构已适应滑脱状态，因而欲求完全复位实非易事。目前多数学者主张Ⅰ度、Ⅱ度滑脱者不一定强求复位。Roy-Camille主张轻度滑脱者不必复位，因为神经根的通道已适应，复位以后有可能反而导致新的压迫症状，故主张在Ⅲ度以上者方作复位术。

(3)手术疗效评价标准。综合李稔生、Henderson的意见归纳为：①优：植骨融合良好，无腰腿痛和神经损害体征，腰部活动功能接近正常，恢复原从事工作；②良：植骨融合良好，腰或腿痛轻微，无神经损害体征，腰部活动功能轻度受限，能从事一般劳动；③可：植骨融合尚好，有轻度腰痛或腿痛，有轻度神经损害症状，腰部活动轻度受限，能坚持一般轻工作；④差：植骨未融合，腰腿痛或神经损害体征未减轻，腰部活动明显受限，不能从事轻工作。

3．常用的手术方法和内固定器械

(1)Stefee技术 常规在腰5滑脱时腰4、5和骶1植入椎弓根钉，或腰4滑脱时在腰3、4植入椎弓根钉，先用向后凸起的Stefee(或称Stefee矫正板)，用椎弓根钉撑开并提拉复位，之后改用Stefee固定板，固定完毕常规椎板切除减压，并把碎骨植于两侧横突间。由于Stefee为有槽钢板，若三枚螺钉不在同一线上，则较难放入钢板。加之钢板较宽，影响骨融合，故现大多学者已不再使用。

(2)RF技术 主要适用于腰骶部即腰5滑脱者，其技术主要为骶骨角度螺钉撑开，腰5提拉钉提拉复位。其力量可靠，为临床常用。亦常规行后外侧植骨融合。

(3)开口CD系统技术 短节段CD过去曾使用，但现代已较少使用，现多用三椎固定，且螺钉为开口。其原理为在撑开的同时行滑脱椎复位，较Stefee钢板灵活，其撑开和提拉力均较大，现逐渐为临床使用。亦常规行后外侧植骨融合。

(4)TFC、BAK、Cage 其目的是恢复椎间高度，促进椎间植骨融合，现很少单独使用。其技术要点是双枚平行放置，单枚斜行放置。在放入过程中两侧椎间应充分减压，植入后距椎体后缘0．3cm。由于价格较贵，难于普遍使用。

现临床上大多采用在后路器械(Stefee、RF、CD)复位内固定的情况下，行椎间植骨融合，融合的方式有采用TFC、BAK、Cage的，亦有单纯行大块植骨融合的。作者临床中多采用后路复位RF内固定，同时行髂骨或减压所得椎板、棘突修整后椎间大块植骨融合，临床取得了较好的融合率，同时复位满意。