真菌性肺炎

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第69页（2505字）

真菌性肺炎(mycotic pneumonia)临床相对少见。但常在许多全身性疾患基础上发生，可使诊断及治疗发生困难，故在临床工作中有一定重要意义。肺部真菌分为内源性(白色念珠菌、放线菌、毛霉菌等)和外源性(组织孢浆菌、球孢子菌、曲霉菌等)。内源性肺部真菌感染发生在机体在不良条件下机体内腐物寄生菌类获得致病性；外源性肺部真菌感染主要是由于外界环境中，尤其是土壤内微生物随尘埃吸入人的呼吸道所致。外源性肺部真菌感染比内源性少得多，婴幼儿真菌性肺炎以白色念珠菌感染最多见，致病力最强。其他真菌感染少见。以下侧重介绍肺念珠菌病、肺放线菌病、肺曲菌病。

肺念珠菌病

【病因】

由白色念珠菌引起，是最常见的肺部真菌病。促使念珠菌发生的因素有。①早产儿、新生儿、营养不良儿及久病虚弱患儿。②慢性消耗性疾病如恶性肿瘤。③影响免疫功能的网状内皮系统疾患及血液病如淋巴瘤、白血病、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血等。④代谢紊乱性疾病如糖尿病及肾功能衰竭。⑤长期使用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂；引起机体免疫功能低下。⑥先天性免疫功能缺陷。⑦长期使用广谱抗生素，抑制了肠道内制止念珠菌繁殖的微生物，使菌群平衡失调。肺部感染主要通过空气，少数为血源性感染。

【临床表现】

临床表现差异很大，从类似于支气管炎到严重性肺部疾病，又可相似于局灶性和大叶性肺炎，甚至结核性空洞。肺念珠菌病具有以下特征：①在抗生素应用的基础上发生肺部病变。②在用抗生素治疗时肺炎病变恶化。③真菌性病灶局限于肺下部和中部。④体温曲线由持续高热转为败血症型或消灶性热型。⑤寒战和大量出汗。⑥体格检查中的肺部变化与X线表现不一致。⑦有口腔黏膜念珠菌病变(鹅口疮)。⑧全身状况恶化、无力、体重下降、苍白、厌食。⑨外周血白细胞数正常或轻度升度，而嗜酸细胞减少，血沉增快(50～60mm/1h及以上)。⑩肺部动态变化较快，即在用制霉菌素治疗时肺部阴影和空洞减少或消失。

主要症状有咳嗽，小儿严重烦躁不安。如果小儿咳出痰液(婴儿将痰液吞咽)，则痰呈胶冻样，并可能混有血液。有典型的呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸运动。肺炎可呈小病灶性，但主要是累及间质组织。呈融合性，有时可并发胸膜炎、肺脓疡。

【诊断】

根据痰液检查(显微镜检查和培养真菌)血中培养出真菌，补体结合反应和凝集反应(后者阳性滴度应在1∶80以上)。

【治疗】

原发病治疗的基础上，选用抗真菌药物，制霉菌素或克霉唑。加强支持治疗及护理。病情严重不能控制时，可用二性霉素B治疗。

肺放线菌病

【病因】

系在机体反应性低下时由自体感染所致。

【临床表现】

病变主要局限于肺下叶，痛苦样咳嗽，少痰，常混有血液，结核菌检查阴性，有时(脓液性浸润时)有大量恶臭痰，当累及胸膜壁层则有严重胸部疼痛，向肩胛区放射；在胸廓不同部位出现明显的疼痛性轻微肿胀，较硬，与肋骨粘连，表皮紫红色，继而软化和形成瘘管，流出少量分泌物；慢性病程，时好时重，逐渐虚弱和衰竭。

【诊断】

诊断需具备以下条件：①临床症状。②X线资料：间质性病变伴粗大的袢，条索状阴影从肺门向周围发出，累及胸膜、肋骨有坏死性变化。③在痰中及痰和血培养中找到放线菌菌块。④厌氧放线菌培养滤液做皮肤过敏试验阳性。

【治疗】

青霉素对放线菌感染治疗有效。胸壁脓肿或脓胸应切开引流。对组织破坏严重者做外科手术切除。

肺曲菌病

【病因】

肺曲菌病的病原体是曲霉菌，它广泛地分布在人类周围环境中。

【临床表现】

肺曲菌病肺部的疾患包括曲菌性支气管炎，急性支气管肺曲菌病，慢性假结核性空洞性肺曲菌病，呼吸道过敏性疾病及肺曲菌病。肺曲菌性肺炎病情严重，有高热、寒战、痛苦样咳嗽，并咳出脓性有时血性痰液，呼吸困难日益加剧，并有捻发音，常伴有胸膜炎及在肺内形成空洞。X线胸部表现呈圆形阴影，其3/4周围为发光带呈镰刀状。球形阴影随病人体位而改变(称玩具样体征)。

【诊断】

诊断依据：①临床表现。②病人新鲜痰内发现菌丝和霉菌性芽孢。③用霉菌培养所得的过敏原做皮内试验阳性。④与曲霉菌变应原发生的淋巴细胞转化反应增高。

【治疗】

应积极治疗慢性消耗性疾病。在应用糖皮质激素、广谱抗生素和细胞毒药物时应全面考虑，以免诱发条件致病菌感染。严格医疗器械、导管等的消毒和无菌操作。

单从痰中培养出曲菌不需要治疗，针对肺部原有疾病积极治疗，曲菌可自行消失。多聚醛制霉菌素、三苯甲咪唑(克霉唑)临床应用有效。如病灶局限，且有反复咯血，可行外科手术切除。严重化脓性肺炎和血行播散性曲菌病可应用二性霉素B治疗。