上消化道出血
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第151页（4422字）
【释义】：
上消化道出血(bleeding of upper gastrointestinal tract)是指屈氏(Tre-itz)韧带以上的食管、胃、十二指肠、胰管、胆管或胃空肠吻合术后的上段空肠病变出血。
【诊断】：
1．病因 上消化道出血最常见的四大病因为：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张和胃癌。其他少见或罕见的病因包括：食管溃疡、食管炎、食管贲门黏膜撕裂(Mallory-Weiss综合征)、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂、Dieulafoy病、胃切除术后吻合口溃疡、残胃炎、胆或胰疾病、憩室病(食管、胃、十二指肠)、遗传性出血性毛细血管扩张症(Osler-Weber-Rendu病)、寄生虫病(钩虫、胆管蛔虫、胃血吸虫)、小肠肿瘤和血液病等。
2．临床表现
(1)呕血与黑粪 为上消化道出血最主要的表现。一般可言，幽门以下出血易出现黑粪，幽门以上出血易致呕吐鲜红色或咖啡色血液；但若食管或胃的病变出血量较小或出血速度较慢，则无呕血，仅见黑粪；若幽门以下大量、快速出血，也可有呕血。此外，大量快速的上消化道出血亦可以排出暗红液体粪或鲜红色血便。
(2)失血性周围循环衰竭 上消化道出血可致急性周围循环衰竭，其程度与失血速度、出血量大小有关。根据出血量及外周循环情况可将上消化道出血分为轻、中、重度，见表2-1。
表2-1 上消化道出血程度分类
(3)发热 大量出血后，多数患者在24h内可出现低热，一般不超过38．5℃，约持续3～5d。
3．辅助检查
(1)大便潜血检查 消化道出血期间患者的大便潜血试验为阳性，由于肠道积血的影响，潜血阳性可能在消化道出血停止后仍持续数天。消化道出血量达5～10ml，大便潜血试验即可阳性。抗体法潜血检查对鉴别药物因素(如维生素C、铁剂、铋剂等)所致的潜血阳性有帮助。
(2)血象 有不同程度的血色素与红细胞计数下降。
(3)血尿素氮 上消化道大出血后，因大量血液蛋白在肠道消化吸收而引起肠源性氮质血症，一般血尿素氮不超过14．3mmol/L(40mg/d1)，3～4d后降至正常。
(4)内镜检查 内镜检查是明确上消化道出血病因的首选诊断方法。一般主张在上消化道出血后24～48h内进行紧急内镜检查，既可及时获得病因诊断，又可内镜下紧急止血，但在内镜检查前应插胃管反复冰盐水洗胃以使视野清晰。
(5)双重对比X线钡餐检查 适用于慢性出血或出血已停止病例的检查。
(6)放射性核素显像 放射性核素99mTc标记红细胞的腹部γ-闪烁扫描法可用来确定胃肠道出血部位。本法简单、无创伤性，适用于有活动性胃肠出血的危重患者。此法可监测出血达24h且较为敏感，当出血速度为0．5～1ml/min时即可判断出血部位。
(7)数字减影选择性血管造影(DSA) DSA对消化道出血具有定位和定性价值。出血量＞0．5ml/min时可显示造影剂在消化道内外溢的部位；在出血量小或出血间歇期，也可能发现血管发育不良、血管瘤和肿瘤等病变。对于血管畸形而言DSA是目前临床惟一可靠的或最主要的诊断方法。对于疑诊为小肠出血的病例，DSA可作为首选的检查方法。
(8)小肠镜检查 目前临床应用的双气囊推进式小肠镜可达到末端回肠，对明确消化道出血病因有一定帮助。
(9)小肠X线气钡双重对比造影 小肠气钡造影是目前诊断小肠疾病应用广泛、较有价值的检查方法，可以发现小肠隆起性和凹陷性病变。
【治疗】：
1．一般处理
(1)重症患者应卧床休息，并密切观察生命体征变化。
(2)饮食 若为食管静脉曲张破裂出血，应禁饮食，出血停止2～3d后给低蛋白流质饮食；若为溃疡性出血，有频繁呕血者应禁食，无呕血或呕血停止后12～24h可进食冷流质饮食，并逐步过渡到半流质饮食。
2．补充血容量 对于上消化道大出血，最好先行深静脉插管快速输注生理盐水、林格液或血浆代用品。应及早输足量全血，使血细胞比容提到30%以上，血红蛋白不低于90～100g/L。对于肝硬化出血患者，因库存血含氨较多，为预防肝性脑病宜输鲜血。
3．抑酸剂的应用 血小板和凝血因子发挥止血作用而形成凝血块的最适pH＞6．0，并且新形成的凝血块在pH＜5．0的胃液中会被迅速消化，因此，胃液的酸性环境不利于止血，应用抑酸剂对控制上消化道出血有效。用法：奥美拉唑40mg，每12小时1次，静脉注射；法莫替丁40mg，雷尼替丁50mg，西咪替丁0．4～0．6g，每日2次，静脉滴注。
4．止血措施
(1)冰盐水洗胃 适用于非静脉曲张破裂出血。通过胃管以4～10℃冰盐水洗胃，每次灌注250ml，灌入后迅速抽出，如此洗胃30min，使胃黏膜血管收缩，血流减少，有利于止血。
(2)胃内灌注去甲肾上腺素 适用于非静脉曲张破裂出血，对急性胃黏膜病变和溃疡性出血有效，但禁用于有心血管疾病的老年患者。将去甲肾上腺素8mg加入100ml冰盐水中，经胃管注入胃内，30min后抽出，每小时灌注1次，根据出血的改善情况逐渐减少频度或停用。也可将去甲肾上腺素8mg加入500ml冰盐水中分次口服。
(3)口服止血剂 适用于急性胃黏膜病变和溃疡性出血患者。口服止血剂包括凝血酶、止血粉等。
(4)注射用止血剂 巴曲酶(立止血)1单位(u)，静注或肌注，每日2次。
(5)食管胃底静脉曲张出血的非外科手术治疗
1)垂体后叶素 可使内脏小动脉收缩，减少门静脉血流而降低门静脉压力达到止血作用。用法：0．2～0．6u/min连续静脉滴注，其中大出血时可选用0．5u/min滴速，出血控制后，以0．1u/min维持。也可采用20u加入250ml葡萄糖溶液中，静脉滴注，于30min滴完，可以每4～6小时重复使用。如出现腹痛、面色苍白、心前区不适、血压升高等不良反应，可每隔0．5～1h舌下含服硝酸甘油1片或同时应用Isoket20mg加入250ml葡萄糖溶液中，静滴，15滴/min。垂体后叶素的类似物还有必压生、特利加压素等。
2)生长抑素及其衍生物 奥曲肽(善得定)和施他宁，对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的止血均较为有效。用法：奥曲肽(善得定)100μg，缓慢静脉推注，继而25～50μg/h持续静脉滴注；施他宁250μg，缓慢静脉推注，后以250μg/h持续静脉滴注。两者在出血停止后再维持用药48～72h，以防再出血。
3)三腔二囊管气囊压迫止血。
4)内镜直视下止血
a．局部喷洒药物 适用于溃疡出血和黏膜病变出血。常用药物有：含去甲肾上腺素冰盐水(8mg%)、孟氏(Monsell)溶液(5%)、凝血酶、精氨酸钠溶液(5%)、胃-Ⅰ胶等。
b．高频电凝止血 适用于溃疡出血、糜烂渗血和血管畸形出血。
c．激光光凝和微波止血 可用于食管静脉曲张破裂、消化性溃疡和血管畸形出血的止血。
d．局部注射硬化剂 主要用于食管静脉曲张破裂出血的紧急止血；出血后预防性注射；治疗溃疡或糜烂出血。常用的硬化剂有：无水乙醇、5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇(aethoxysklerol)、5%油酸乙醇胺(ethanolamine-oleate)和组织胶N-丁基-2-氰丙烯酸(histocryl)。其并发症有：食管溃疡、食管壁坏死穿孔、食管狭窄、纵隔炎、脓胸等。
e．食管静脉曲张套扎术(EVL) 用于治疗及预防食管静脉曲张破裂出血。EVL疗效和局部注射硬化剂相似，但EVL创伤小，其并发症较注射硬化剂明显减少，并发症主要为吞咽困难和浅表溃疡。
f．钳夹止血法 主要用于显露血管出血，如消化性溃疡、贲门黏膜撕裂综合征、血管畸形等出血的止血。本方法是比较安全的止血法，不引起黏膜的坏死，可以反复进行，无特殊并发症。
(6)外科手术治疗 手术指征：
1)上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，输血总量在短时内达到体重的5%，药物和内镜仍不能止血者应手术。
2)反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑急症手术治疗。
3)年龄超过45岁的消化性溃疡出血，出血量多，经24h治疗仍出血不止者。
4)消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。
5)癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。
6)胆管出血，经积极控制出血和感染之后手术。