结核性腹膜炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第269页（1412字）

【释义】：

结核性腹膜炎(peritonitis tuberculous)是结核杆菌引起的一种慢性弥漫性腹膜感染。以腹腔内结核病灶直接蔓延为主要致病方式，常见的原发病灶为肠结核、肠系膜淋巴结结核和输卵管结核。少数病例由血行播散而致。

【诊断】：

1．临床表现 一般起病缓慢，常有低热、盗汗等结核中毒症状，以及腹痛、腹胀、腹泻或便秘。少数急性发病，以急腹症或高热为主要表现。常分为以下三型。

(1)渗出型(腹水型) 腹部膨隆，如腹水生长缓慢，腹外形呈蛙腹状，脐部较平坦；如腹水生长迅速，外形呈尖腹，脐突出。大量腹水时，腹壁静脉曲张，腹壁柔韧感；全腹压痛，甚至反跳痛。

(2)粘连型 腹水症不明显或无腹水症。常出现不同程度肠梗阻症状，如阵发性腹痛、呕吐，可见肠型或蠕动波。腹部触诊呈揉面感。1/4患者可在腹部扪及大小不同的包块，多在脐周及右下腹。

(3)干酪溃疡型 结核中毒症状严重，高热；腹痛、腹泻、呕吐以及肠梗阻表现。有进行性消瘦、贫血，甚至出现恶液质。腹部可见肠型，触之板状有柔韧感，可触及大小不等的包块；压痛明显，可有腹壁瘘。

2．辅助检查

(1)实验室检查

1)轻至中度贫血，红细胞沉降率增快；

2)腹水为草黄色，少数呈浑浊、血性或乳糜样，静置后常凝固成块。蛋白定量＞30g/L，细胞分类以淋巴细胞或单核细胞为主，腹水浓缩涂片可找到结核杆菌。

(2)影像学检查 腹部平片有时可见钙化淋巴结，肠腔外包块，肠梗阻等表现。

(3)腹腔镜和腹膜活检 可直接窥见腹膜充血、水肿、灰白或黄色粟粒结节。慢性患者可见腹膜增厚，较粗大的纤维性结核结节，腹腔内条索或幕状粘连。镜下腹膜活检阳性率较高。

3．鉴别诊断 腹水型应同肝硬化、卵巢囊肿腹水鉴别；腹块型应与腹腔恶性肿瘤特别是淋巴瘤、转移性腹膜癌鉴别。

【治疗】：

1．非手术治疗

(1)抗结核治疗 同肺结核治疗方案，疗程应在1～1．5年。

(2)腹水过多或发展过快时，可适量抽取，并可注射异烟肼0．3～0．6g或链霉素0．5～1．0 g。一般认为皮质激素对渗出型有肯定疗效，应早期应用。可予氢化可的松20～100 mg腹腔内注射，每周2～3次，疗程约2～6周。

2．手术治疗 指征：①并发完全性或不完全性急性肠梗阻或慢性肠梗阻而内科治疗不缓解者；②肠穿孔并发急性腹膜炎或局限性化脓性腹膜炎，经抗生素治疗无效；③肠瘘经加强营养和抗结核治疗未闭合者；④结核性腹膜炎诊断不明确且与腹腔内肿瘤或急腹症鉴别有困难者均可剖腹探查。