系统性红斑狼疮性肾炎
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第461页（3717字）
【释义】：
狼疮性肾炎(lurms nephritis，LN)是指系统性红斑狼疮并发肾脏损害，LN几乎都有肾脏病变，临床表现轻重不一。肾脏受累表现与肾脏器官受累可不平行，有的以肾外表现突出而肾脏受累轻，有的则以明显肾病综合征或肾功能损害表现却无明显的多系统受累，其中以Ⅳ型LN最为严重，并发症多，预后差，病死率高。随着糖皮质激素和细胞毒药物的广泛应用，本病的预后大有改观。
【诊断】：
1．临床表现
(1)肾外表现 有发热、关节炎、皮肤黏膜损害、脱发、口腔溃疡、多发性浆膜炎、雷诺氏征等。
(2)肾脏表现
1)轻型 仅有尿检异常而无其他肾脏病的临床表现，主要为系膜性或局灶增生性病变。
2)肾炎综合征 水肿、高血压，伴不同程度蛋白尿、血尿，亦有以快速进行性肾小球肾炎表现，少尿，迅速进展为肾功能减退，出现尿毒症。主要发生在弥漫增生性病变，亦可出现以小管间质病变为主。
3)肾病综合征 表现为水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症，血胆固醇往往正常，见于膜性和弥漫增生性病变。早期肾功能正常，经治疗可消退。另一种除肾病综合征外伴明显的肾炎综合征，有血尿、高血压、肾功能损害，并有全身性狼疮活动表现。
4)急性肾功能衰竭型 短期内出现少尿性急性肾衰。常伴全身性病变活动表现。常有以上肾病综合征型或轻型转化而来。病理呈新月体肾炎、严重弥漫性增生，伴血管病变及肾小管间质炎症。
5)肾小管损害型 肾小管性酸中毒伴肾钙化、结石、尿镁丢失等表现时应考虑狼疮性肾炎的可能性。
6)抗磷脂抗体型 抗磷脂抗体阳性，临床表现为大小动静脉血栓及栓塞、血小板减少及流产倾向，肾脏表现为肾小球毛细血管血栓性微血管病，可导致肾功能损害，引起急性肾功能衰竭。
2．辅助检查
(1)实验室检查
1)一般检查 1/4患者有全血细胞减少，其中80%呈中等度贫血，偶有溶血性贫血、血小板减少、红细胞沉降率(血沉)增快。电泳呈γ球蛋白明显增高，类风湿因子常阳性，少数冷球蛋白试验阳性。
2)尿液检查 蛋白尿“±”，镜下血尿“±～+++”，颗粒管型、红细胞管型。
3)尿系列微量蛋白测定 尿α1-MG、β2-MG、尿视黄醇结合蛋白(RBP)、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高，提示近曲小管损害。尿Alb，TRF，IgG升高，提示小球病变严重性。
4)肾功能检查 肾功能损害时BUN、Scr增高，Ccr下降。
5)免疫学检查 抗核抗体(ANA)阳性，抗双链DNA抗体阳性，放免法测定＞4．2u/ml或酶标法测定＞30%有诊断价值。抗心磷脂抗体阳性、抗Sm抗体及抗RNP抗体(25%～40%)阳性，CIC常增高，补体包括CH50，C3，C4，Clq下降，皮肤狼疮带试验(＞70%)阳性。
(2)影像学检查
1)肾脏B超检查 肾影可增大，正常或偏小。
2)肾血浆流量(RPF)、肾小球滤过率(GFR) RPF，GFR随着病情加重而逐渐减少。
3)肾脏病理 根据病理类型分为六型：轻微病变型、系膜增生型、局灶节段型、弥漫增生型、膜型、硬化型。
3．鉴别诊断 凡青中年女性患者有肾脏疾病表现，伴有多系统病变，特别有发热、关节炎、皮疹、贫血、红细胞沉降率(血沉)增快、血小板减少及球蛋白明显增高，结合有关免疫血清学及病理检查，诊断可确立。应与下列疾病鉴别。
1)急进性肾小球肾炎(RPGN) RPGN呈急性肾炎综合征表现，起病急、尿少、血尿、蛋白尿、高血压，突出表现少尿及进行性肾功能衰竭。肾活检显示50%肾小球有新月体形成，诊断可成立。往往不伴发热、关节疼痛、皮损、光过敏等肾外体征。
2)过敏性紫癜性肾炎 LN与过敏性紫癜性肾炎两者均为免疫复合物型肾炎引起肾脏病变，有皮疹、关节痛和其他多脏器受累表现，但两者皮疹表现不一，过敏性紫癜部分患者有明确过敏史，以双下肢内侧对称性分布，高于皮面，压之不退，大小不一的瘀点为特征，紫癜发生后4周引起肾损害。狼疮性肾炎以面部蝶形红斑、盘状红斑为特点，可向四肢亚急性播散。
【治疗】：
1．治疗原则 用药必须按照分级治疗和个体化原则。
(1)仅有尿检异常，肾功能正常范围者，可用雷公藤多苷片治疗。
(2)对尿检异常伴有肾功能减退者，应予激素或合并免疫抑制剂治疗。
(3)对肾病综合征应予激素或合并免疫抑制剂治疗，并早期加用抗凝治疗。无效者改用环孢素A或骁悉治疗。
(4)对急进性肾炎表现者应用甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击加环磷酰胺冲击疗法，亦可采用血浆置换加环磷酰胺冲击治疗。
(5)对早期氮质血症患者亦可给予激素合并免疫抑制剂治疗，对晚期尿毒症患者则用透析疗法或肾移植维持生命。
2．免疫炎症抑制治疗
(1)糖皮质激素 泼尼松，每日1mg/kg，用药6个月，病情稳定再减撤。高度活动或急进性狼疮性肾炎者应用甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击治疗，每日0．5～1．0g，静滴，3～5d为一疗程，继以中等剂量的泼尼松维持。
(2)细胞毒类药物
1)环磷酰胺 剂量每日2～4mg/kg与糖皮质激素合用疗效为佳。亦可采用环磷酰胺冲击疗法，剂量改为0．5～0．7g，每2～3周1次静滴。需定期监测白细胞及肝功能。
2)硫唑嘌呤 剂量每日2～3mg/kg口服，常与糖皮质激素联合用药。
3)环孢素A(cyclosporineA) 剂量每日5mg/kg与泼尼松合用使尿蛋白减少，肾功能好转，组织病变改善。
4)骁悉(cellcept) 对难治性狼疮性肾炎高度活动的危重患者，对激素治疗无效者可选用。剂量0．5～1．0g，每日口服2次。维持剂量不低于0．5g/d。
(3)其他
1)免疫球蛋白IgG 静脉注射，人IgG每日0．8/kg，5d一疗程，1个月后可重复。
2)抗凝剂 低分子肝素(low molecular weight heparin)如法安明(fragmin)5000IU或栓复欣(fluxum)3200～6400u，每日1～2次皮下注射，抗Xa活性。
3)中药 雷公藤多苷片10～20mg，每日3次口服。肾炎康复片8片，日服3次。
3．终末期狼疮性肾炎的治疗
(1)血浆置换 对LN患者用药治疗的同时，或上述药物无效时应使用血浆置换疗法。每次血浆2～4 L，每周3次，共2～6周。
(2)透析 适用于急、慢性肾功能衰竭，根据患者具体条件选用血液透析或腹膜透析。
(3)肾移植 适用于无活动病变LN，肾功能损害不可逆者，必须在病情无活动性时进行，以免术后再次发生免疫复合物沉积，导致移植肾后肾炎。