慢性肾上腺皮质功能减退症

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第820页（5386字）

慢性肾上腺皮质功能减退症分为原发性和继发性两大类。原发性又称为Addison病，是由于自身免疫、结核等原因，破坏了90%以上的肾上腺，而引起皮质激素分泌不足所致的疾病。本症常参与自身免疫性多内分泌腺病综合征的组成。继发性则为垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)不足所致。本文主要讨论Addison病。

【病因】

1．原发性肾上腺皮质功能减退症

(1)肾上腺组织减少

1)先天性肾上腺发育不全。

2)特发性萎缩。

3)感染 ①结核；②暴发型感染(沃—弗综合征)，其他如铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、葡萄球菌等所致的严重败血症；③各种霉菌感染如念珠菌病、隐球菌病等，寄生虫病如小棒球绛虫病及巨细胞病毒感染等；④流行性出血热。

4)双侧肾上腺切除术后、一侧肾上腺肿瘤切除术及对侧肾上腺萎缩。

5)出血 新生儿出血，使用抗凝剂或全身性出血性疾病表现，双侧肾上腺静脉血栓形成致肾上腺出血，腹部手术、创伤或肾上腺静脉造影后出血等。

6)各种肿瘤、白血病、全身性淀粉样变、结节病、肉芽肿等转移或浸润。

7)家族性肾上腺脑白质营养不良。

(2)皮质类固醇合成不足

1)先天性肾上腺羟化酶缺陷症。

2)先天性肾上腺发育不良伴选择性氢皮质素缺乏。

2．继发性肾上腺皮质功能减退症

(1)促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)不足。

(2)垂体功能不足 产后垂体坏死(希恩综合征)、垂体肿瘤，切除术后或发育不全，选择性ACTH不足等。

(3)糖皮质类固醇或其他类固醇药物血浓度长期升高，引起下丘脑和垂体抑制。

1)功能性肾上腺肿瘤切除后。

2)医源性皮质类固醇应用过度。

3)口服避孕药或免疫抑制剂应用。

4)长期ACTH治疗。

【诊断】

1．临床表现 慢性肾上腺皮质功能减退症的临床表现是由于皮质醇及醛固酮缺乏所致。

(1)体重减轻 与病程长短有关，进行性较大幅度减轻预示危象来临。这是由于食欲不振、胃肠功能紊乱、慢性失钠、脱水、肌肉消耗、脂肪储存减少等因素所致。

(2)软弱无力 为早期主要症状，乏力程度与病情轻重呈正比。乏力有时可严重到卧床休息时无力翻身，或者虽然饥饿至极仍不愿意伸手去取食物。肌肉无力常见，但也可见严重的肌肉痉挛，特别是腿部。

(3)胃肠功能紊乱 为较晚期的症状，腹痛常见，有时疼痛剧烈可被误诊为急腹症。胃液分析有时可示游离酸低于正常。胃黏膜可有萎缩。

(4)色素沉着 起初皮肤可有未洗净的感觉，以后皮肤、黏膜可出现明显的色素沉着。如在弥漫性色素沉着中有白癜风，则更典型。色素沉着是鉴别原发性和继发性肾上腺皮质功能减退的主要依据之一，色素突然加深则是病情恶化的明显标志之一。

(5)心血管症状 低血压，以直立性低血压最为常见。X线示心影缩小，心电图示低电压，P-R与Q-T间期延长。

高血钾并不多见，但如果超过7mmol/L，心肌电生理即可出现严重紊乱，甚至停搏于舒张状态。

(6)低血糖 患者对内、外源性胰岛素的敏感性增高，在饥饿、胃肠道功能紊乱、感染等情况下容易发生低血糖。

(7)神经系统症状甚至精神障碍。

(8)抵抗力降低 患者对各种应激都缺乏抵抗力，可诱发危象。对麻醉剂、安眠镇静剂及降血糖药物等均极为敏感，少量即可引起昏迷。

(9)性功能紊乱 男女患者都可有性功能减退，女性肾上腺源雄激素对维持性毛及性欲有关，因此女性性毛稀少或缺如，性欲减退。如系自身免疫性病因，还可能有卵巢、睾丸功能过早衰竭。

2．辅助检查

(1)血象 可有轻度正色素性贫血，偶有大细胞性或恶性贫血，有时由于治疗前有脱水、血容量低下的原因，血红蛋白可正常。淋巴细胞和嗜酸细胞可以增多。

(2)电解质 一般有血钠、血钾比值降低，而低钠、高钾并不多见，至危象时才出现明显的低钠和高钾。

(3)糖代谢紊乱 多数患者空腹血糖低于正常。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)可呈低平曲线，大部分患者餐后3h血糖低于正常，说明对内源性胰岛素所致的低血糖不能作出反应。

(4)排泄水负荷试验 单纯水试验，90%的患者每分钟排泄量低于10ml，50%的患者低于5ml。重复行皮质素水试验时，可以得到纠正。此方法简单易行，诊断价值大，但试验前应先测血钠，血钠下降者易致水中毒，不宜进行。

(5)尿17-羟与17-酮类固醇排泄量 大部分患者低于正常。

(6)血浆皮质醇 多数患者低于正常，昼夜节律消失。

(7)ACTH兴奋试验 本试验最具有诊断价值，常用方法为静脉滴注ACTH25u，以均衡速度维持滴注8h，无论基础的尿游离皮质醇排泄量或血皮质醇原为降低、接近正常或正常，经ACTH兴奋都无明显增多，部分患者反而较前降低，甚至降至零。如临床高度怀疑本病，应在试验前服用地塞米松1mg，可以预防危象发生。

为鉴别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退，需用三日法ACTH兴奋试验。也可用人工合成的ACTH24肽25μg静脉注射，注射前及注射后30min测定血浆皮质醇，或者肌内注射相同剂量前及注射后60min测定血浆皮质醇。正常人血浆皮质醇可增加276～552nmol/L(10～20μg/dl)。

(8)ACTH测定 本病患者血浆基础ACTH测定明显增高，超过55pmol/L(250pg/ml)，多介于88～440pmol/L(400～2000pg/ml)，正常人则低于11pmol/L(50pg/ml)。但少数其他疾病患者由于应激作用，血浆ACTH水平也可高达132pmol/L(600pg/ml)。

(9)影像检查 在结核性患者中有较高价值。

1)X线肾区平片 可有以下征象：肾上腺密度均匀增高，呈细颗粒状，伴有粗颗粒状肾上腺钙化。

2)B超及CT检查 肾上腺结核较易显示。CT检查时可见圆形或椭圆形阴影，为非均质性低密度影，且可见颗粒状钙化阴影。

【治疗】

1．宣教 应使患者充分了解疾病的性质，认识应终身使用肾上腺皮质激素替代治疗，一旦诊断明确即应摸索并得到适当的基础量，且在应激情况下可就诊或根据自身实际情况适当增加剂量。

2．基础治疗 慢性肾上腺皮质功能减退症需长期替代治疗。替代疗法的剂量应个别化，因为与个人的体重、体表面积、劳动强度、肠道对激素的吸收程度、病情程度、激素和血浆蛋白结合状态等有关。替代治疗应首选氢皮质素或皮质素，一般每日1片，有糖尿病、溃疡或精神病患者宜减量。儿童患者调节剂量时应尤其注意，用量不足容易导致肾上腺危象，用量过大可引起发育迟缓。尤其禁用地塞米松，其抑制线性生长是氢皮质素的80倍。

氢皮质素有一定的潴钠作用，但在100～200mg/24h时才发挥最大的锂盐皮质类固醇作用，因此低于此剂量的长期替代疗法时须加用食盐或锂盐皮质类固醇。当钠摄入不足或排出量增加时，如夏天出汗过多不能保持钠的平衡，则须补充钠或应用潴钠激素，摄入量应充分。

潴钠激素有9α-氟氢皮质素、醋酸脱氧皮质酮及长效的三甲基醋酸脱氧皮质酮等。9α-氟氢皮质素最为方便与价廉，常用剂量为0．05～0．2mg/24h。醋酸脱氧皮质酮油剂，每日或隔日肌注2．5～5mg。三甲基醋酸脱氧皮质酮，每月肌注1次，每次50～100mg。此三种制剂之间的剂量比较为每日口服9α-氟氢皮质素0．2mg，相当于每日肌注醋酸脱氧皮质酮5mg或每月肌注三甲基醋酸脱氧皮质酮125mg。

3．应激时治疗 较轻应激如感冒、拔牙等时，每日可外加氢皮质素40mg左右，待应激过后，逐渐减至维持量。有呕吐、腹泻等时，应至少增加氢皮质素40mg/24h，并改用静脉滴注，纠正水、电解质紊乱，以渡过应激。较重感染或大手术时，处理同急性肾上腺危象。大手术之前、手术中及手术后都必须应用充分剂量的皮质激素。

4．肾上腺危象的治疗 一旦诊断明确，应立即进行治疗，原则为加强支持疗法，纠正水、电解质紊乱，并在大剂量糖皮质激素治疗的同时进行病因治疗。

(1)大剂量糖皮质激素治疗 氢化可的松100mg加入5%葡萄糖中静脉滴注。第一天200～300mg，在用药12h后情况开始好转，以后逐渐减量，一周后减至维持量，10～12d后改为口服。严重病例或有并发症时，需较大剂量维持至病情稳定。在氢化可的松减量过程中，如低钠、高钾难以纠正，则可加潴钠激素、氟氢化可的松0．05～0．2mg/24h。激素用量不宜过大，否则容易导致感染扩散，甚至发生心衰。

(2)扩容和纠正水、电解质紊乱 低分子右旋糖酐静脉滴注，剂量为每小时100～150ml。如脱水、低钠严重，可加速滴注生理盐水。高血钾在补液后可以改善，当补液超过2000ml时，应同时补充钾盐。继发性肾上腺皮质功能减退危象，一般只需补充氢化可的松，无需潴钠激素。原发性肾上腺皮质功能减退症患者如经上述治疗未能纠正高血钾、酸中毒和休克，收缩压低于10kPa，可加用升压药。如血碳酸氢盐小于10mmol/L时，应同时补充碳酸氢盐。

(3)防感染 由于多数患者由感染所致，因此要用有效抗生素控制感染，去除诱发因素。

5．中医治疗 慢性肾上腺皮质功能减退症分为脾肾阳虚型和脾肾阴虚型，应辨证论治。甘草有潴钠作用，对低钠、高钾的治疗有效，但不能替代激素，其潴钠效应并非因为有盐皮质激素，而是干扰了糖皮质激素的代谢，甘草不仅抑制了11-β羟化酶，而且影响A环还原，使氢皮质素不能灭活转变成皮质素，发挥盐皮质激素作用。

6．病因治疗 结核患者应积极抗痨治疗，生理替代量的氢皮质素不致引起结核扩散，反而可使病情改善，个别患者可获痊愈。

自身免疫性疾病应检查有无APS可能，如有则应对合并存在的诸如甲状旁腺功能减退、自身免疫性甲状腺疾病或糖尿病等作相应治疗。

在自身免疫性多内分泌腺病综合征，需积极治疗伴发疾病。