子宫破裂

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第215页（2575字）

子宫破裂是产科的严重并发症，绝大多数发生在分娩期，但子宫先天畸形或子宫瘢痕者也可发生于妊娠晚期。子宫破裂多由于阻塞性分娩未能及时处理、不正确地使用催产素或助产手术操作不当所引起；部分可因子宫肌层的病变。子宫瘢痕如古典式剖宫产术后的瘢痕及子宫下段剖宫产术后切口感染愈合不良者，再次妊娠分娩时易引起破裂。根据破裂程度，可分为完全性和不完全性破裂。

【诊断】

自发性和子宫瘢痕破裂可无特殊诱因，损伤性则可见于阻塞性分娩或有粗暴手术史，一般经历以下两个阶段：

1．先兆子宫破裂的诊断 大多发生在阻塞性难产，如胎位不正、骨盆狭窄、胎儿巨大等分娩受阻或不适当地应用催产素。

(1)产程较长，子宫收缩愈益频繁而强烈，但先露仍不下降，产程进展缓慢或停滞。产妇烦躁不安，呼吸急促，脉搏增速，腹部拒按，排尿困难。

(2)阵缩时下段明显隆起，腹壁两侧可触及紧张的圆韧带。生理性缩复环逐渐上升并达到脐平，形成病理性缩复环，压痛明显。

(3)胎动频繁，胎心音低弱，心律快慢不一。

(4)导尿可发现血尿。

2．子宫破裂的诊断 如不及时处理先兆子宫破裂，宫缩仍继续，很快出现子宫破裂。

(1)完全破裂 指子宫肌层与浆膜层完全破裂，子宫腔与腹腔直接相通。产妇突然感觉下腹部剧烈、撕裂样疼痛后宫缩骤停，疼痛缓解，但很快进入失血性休克状态。应指出，瘢痕子宫的子宫破裂呈静悄悄状态，产妇有时仅为瘢痕处疼痛。

1)急性内出血症状，全腹有压痛、反跳痛，肌紧张、移动性浊音(+)。

2)胎儿自裂口进入腹腔时，出现腹膜刺激症，腹部胎体触诊明显，其一旁可触及缩小的子宫。胎先露往往上升，阴道内触不到先露部，已经开大的宫颈口可缩小。

3)胎动及胎心消失。

4)阴道出血量多少不等。

5)导尿困难或出现血尿。

6)产妇很快出现休克前期或休克期症状，如面色苍白、血压下降、脉搏细速等。

(2)不完全破裂 指子宫肌层已全部或部分破裂，但浆膜层或腹膜层尚完整，宫腔与腹腔未沟通。临床表现与完全破裂相似，但症状较轻，全身症状不明显，腹痛较轻，在子宫破裂处有局限性压痛。若破裂发生在阔韧带两叶之间，可形成阔韧带血肿，在子宫一侧可触及逐渐增大和有压痛的包块。

【治疗】

1．先兆子宫破裂 诊断明确应立即作剖宫产术。术前必须配血、补液、并做好新生儿抢救准备工作。

(1)原先应用催产素者应停止催产素应用并改用硫酸镁静脉滴注，或肌注镇静剂如哌替啶(度冷丁)100mg。

(2)停止正在进行的经阴道助产术。

2．子宫破裂治疗原则 为及早诊断，及早手术，及时输血。抢救过程中手术止血，要迅速彻底，及时补充血容量和严格控制感染。紧急剖宫产取出胎儿及胎盘，以免裂口继续扩大。手术方法和手术范围：

(1)子宫破裂边缘整齐，破裂时间在6～12h之内，无感染而希望保留生育功能的，可修补缝合破口。如系旧瘢裂开，必须先切除陈旧瘢痕，切除范围包括瘢痕远处的新鲜子宫肌层0．3～0．5cm以便日后缝合处得到足够血供，愈合良好。

(2)裂口较大，或撕裂多处，有感染可能者，可考虑行次全子宫切除术。

(3)裂口已累及子宫颈或阴道穹隆时，应考虑行全子宫切除术及阴道上段裂伤缝合术。

(4)有阔韧带大血肿存在，必须打开阔韧带，游离子宫动脉上行支及伴随之静脉结扎止血；若卵巢血管出血，同时结扎卵巢血管，并切除同侧附件；若遇无法控制的活动性出血时，可行髂内动脉结扎术，术时应仔细检查膀胱、输尿管，发现有损伤，应同时修补。

3．感染处理 若伴有感染，则在手术切除子宫后，腹腔生理盐水冲洗，置抗生素，并置腹腔引流管，术后使用大量广谱或敏感抗生素。

4．术后处理 术后积极纠正贫血。

【预防】

(1)加强产前检查，及时发现胎位异常、胎儿畸形，并注意有无生殖器畸形及肿瘤以便及时处理。有剖宫产史，子宫手术瘢痕及子宫穿孔史者，应在预产期前1～2周住院待产。

(2)对临产后，宫缩良好而先露不入盆，应及时阴道检查和骨盆内测量，充分估计头盆关系及时决定分娩方式。

(3)严密观察产程，严格掌握催产素的适应证并有专人观察。

(4)出现先兆破裂症状时，必须立即抑制宫缩以防破裂。

(5)困难的阴道手术后(如内倒转术，断头术，极困难的产钳术)，及剖宫产史再次经阴道分娩者，应常规探查软产道，特别要注意子宫下段是否完整，及早发现子宫破裂。